如东县第四人民医院：

现将《如东县基本医疗保险精神类疾病住院按床日付费实施方案（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。执行中存在问题的，请及时向如东县医疗保障局反馈。

如东县医疗保障局

2020年11月23日

如东县基本医疗保险精神类疾病住院按床日付费实施方案（试行）

为充分发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用,进一步加强和规范医保基金管理，控制医疗费用不合理增长，根据《关于印发<关于深入推进南通市基本医疗保险支付方式改革工作的实施方案>的通知》(通医保发〔2020〕54号)文件精神，结合我县实际情况，经研究决定在我县开展精神类疾病住院按床日付费支付方式改革试点,特制定本方案。

一、基本原则

根据“试点先行，逐步推开”的原则，通过开展精神类疾病住院按床日付费支付方式改革试点,建立适应精神类疾病参保患者临床诊治需求的医保控费与付费机制,促进医疗机构科学管理、规范服务。实现患者负担进一步减轻，医疗机构合理利益有效保障,医保基金可持续稳健运行的目标。

二、实施范围

如东县第四人民医院精神病科。

三、实施对象

我县职工医疗保险、城乡居民医疗保险的参保人员。

四、实施病种

精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞(伴发精神障碍)6种疾病。

五、支付办法

（一）按床日付费定额标准

以第四人民医院精神病科近三年住院人数、住院人次、住院总床日、平均住院床日、住院医药总费用、次均住院医药费用、日均医药费用为主要参考依据，综合考虑近几年费用上涨幅度、不合理费用等因素，参照周边同级同类医院平均医药费用情况，合理确定精神病住院患者床日医药费用标准。确定每床日医药费用定额标准为240元，床日医药费用标准根据实际情况实行动态调整。

（二）以下住院医药费用，不列入按床日付费范围

1、住院日≤14天的精神病患者发生的当次住院医药费用。

2、精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（只计躯体疾病诊治所及的专项检查、专项治疗及专项药品费用,不含床位费、护理费、诊查费等共有费用）累计超过总住院费用50%以上的，退出按床日付费，按普通住院报销。

（三）有关说明

1、特殊情况下，按床日付费患者住院期间确需的院外检查费用与门诊医药费用，一并计入本院按床日付费住院医药费用范围，不得让患者另外交费。

2、按照“算头不算尾”原则，入院日计入住院日范围，出院日不计入住院日范围。

六、结算方式

结算按“总量控制、按月预拨、年终床日限额结算、结余留用、超支分担”原则进行。

(一)参保人员住院期间发生的医药费用，按当年医疗保险规定的政策进行结报。出院时实行即时刷卡结报,参保人员支付当年医疗保险政策规定的个人支付部分。

(二)医保经办机构与第四人民医院按月结算时，先按项目付费方式预拨，年终按床日付费结算办法进行结算。

年终结算后,按床日付费结算金额高于或低于按项目付费方式预拨金额的，差额部分由经办机构分别进行拨付或扣付。

七、结算办法

(一)按月预拨

每月按项目付费结算金额方式给予预拨。

(二)年终结算

年终结算额（元）=床日定额标准×全年精神病住院人数×全年精神病人均住院天数-定点单位已收款（个人现金支付）+退出床日付费精神病住院基金支付额。

其中：1、全年精神病住院人数不得高于上一年度年精神病住院人数乘以（1+当地精神病人数增长率），超出部分按80%纳入年终结算； 2、全年精神病（肇事肇祸精神病人除外）人均住院天数不得高于75天，超出75天但未达到上一年度该院精神病人均住院天数80%的，超出部分按结算额的90%纳入年终结算，超出该院上一年度精神病人均住院天数80%但未达到该院上一年度精神病人均住院天数的，超出部分按结算额75%纳入年终结算，超出该院上一年度精神病人均住院天数的，超出部分按结算额60%纳入年终结算。

八、退出机制

参保人员在同一住院治疗过程中，因合并症、并发症、参保人员病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离按床日付费标准等情况的，第四人民医院可向县医保经办机构说明，申请退出按床日付费，县医保经办机构审核同意后可按原付费方式结算。退出率原则上暂控制在10%以内。

九、有关要求

(一)第四人民医院应做好宣传、培训等相关工作，确保我县精神类疾病住院按床日付费顺利实施。

(二)第四人民医院应规范医疗服务行为，保证医疗安全和医疗质量。不得减少规定的服务项目；不得拒收、推诿患者；不得故意缩短和延长住院天数及推迟办理出院；严禁无故不实行即时刷卡结报；严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式分解按床日付费患者的住院医药费用，故意规避按床日付费。应主动接受医保经办机构审核，主动接受各级医保行政主管部门的监管。

(三)医保部门将严格精神病按床日付费审核，一旦发现并核实医疗机构存在无故串换诊断、分解费用、分解住院等规避按床日付费的违规行为，应核减所涉及病例的医保基金按床日付费应支付的费用，核减费用从该医疗机构结算款中予以扣除。

十、本方案自2020年12月1日起实施（以出院时间计）,试行期1年。