一、2025年工作任务完成情况

（一）强化党建引领，抓实内控管理。严格落实“第一议题”制度，通过党组理论学习中心组学习、“三会一课”、主题党日等形式，深入学习贯彻中央八项规定精神及医保领域重要理论政策。积极开展党建共建活动，促进系统内外协同提升。修订完善原有工作制度，出台《如东县医疗保障局机关建设制度汇编》，进一步规范医保系统服务管理行为。举办“医保青年说”“双聚双高作风主题演讲比赛”等活动，通过榜样示范和思想引领，激发医保系统干部职工干事创业热情。开展医保内控“回头看”自查自纠专项整治行动，对排查发现的问题立行立改，梳理总结3项典型案例，出台《如东县基本医疗保险意外伤害管理办法（试行）》《如东县医保基金对账制度（试行）》，推动医保经办管理服务规范、安全、有效运行。

（二）精准施策扩面，筑牢参保根基。职工医保参保方面，对接多部门获取重点群体名单，系统比对锁定未参保人员，建立目标库，开展“点对点”精准动员。居民医保参保方面，联合学校开展多轮次征缴宣传，针对村居未参保人员，调动网格力量，依托“一人一档”平台实时掌握人员参保信息，开展针对性宣传。截至2025年11月底，我县基本医疗保险参保人数达85.48万人，占常住人口的98.25%。其中职工医保参保27.69万人，居民医保参保57.79万人，完成市今年下达目标任务的100.23%。

（三）优化经办服务，提升群众满意度。一是优化异地就医服务。打造“线上线下融合互通”备案服务新格局，在传统医保窗口受理的基础上，推广APP办理、电话备案、自助服务机等“不见面”办理渠道，减少群众跑腿负担；二是创新医保报销模式。通过“线上云报销、线下帮代办、窗口便民办”三措并举，推动报销业务向数字化、智能化转型；三是强化基层经办能力。今年我局对基层经办人员开展了多轮次专题培训，通过政策解读与实操指导相结合，助力经办人员精准把握新规，提升服务能力，保障医保政策更好惠及辖区群众。

（四）深化医保改革，赋能高质量发展。一是预付医疗周转金，缓解机构资金压力。向全县13家定点公立医疗机构预付医疗费用周转金6320.17万元，保障公立医疗机构平稳运行；根据2024年度定点单位年终清算方案及绩效评价结果，积极落实激励约束措施，在总量指标控制范围内共计补偿DRG机构3243.08万元，补偿后结付率由原来的职工101.92%、居民88.50%上升为职工104.80%、居民98.79%；二是持续完善以DRG付费为主的多元复合支付体系，强化数据支撑与精细化管理，按月发布DRG运行数据，引导医疗机构优化临床路径、规范诊疗行为，推动医疗资源合理配置，提升医保基金使用效率；三是严格落实国家、省、市药品和医用耗材集中带量采购部署，今年组织相关医疗机构有序开展各级药品、耗材带量采购共24轮次，预计节约采购费用约3764.9万元，降低参保患者医药费用约2600万元，让改革成果惠及群众；四是优化医疗服务价格体系，全年累计动态调整医疗价格14批次，逐步理顺医疗服务比价关系，实现医疗服务质量提升与运行效率改善。

（五）加强基金管理，保障运行平稳可持续。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学、合理编制收支预算，严格执行总额预算，加强基金运行监测，强化基金预警提示，切实防范基金运行风险。2025年职工基本医疗保险基金收入预算145449万元，支出预算145425万元，截至11月底，收入完成率91.06%，支出完成率82.06%，预计全年收支平衡、略有结余。2025年城乡居民基本医疗保险基金收入预算93967万元，支出预算93443万元，截至11月底，收入完成率75.86%，支出完成率78.71%，预计全年收支平衡、略有结余。

（六）规范机构管理，强化服务监管效能。出台新的定点医药机构准入细则及流程规范，引导定点机构合理布局，优化资源配置，解决盲目扩张、供需失衡问题。同步出台“两定”机构绩效考核方案，将考核结果与信用等级评定、医保总额指标、续签协议等挂钩，进一步规范诊疗行为和药品管理，推动管理从重准入向重服务、重效能转变。针对定点零售药店，建立以量价比较指数为核心的价格监测机制，引导药店规范定价、合理控价，切实减轻群众用药负担。

（七）聚焦专项整治，筑牢基金安全屏障。一是强化联动抓统筹。医保内部构建“专班统筹、多组协同”的组织机制，整合各科室力量设立8个专项检查小组，形成合力。建立周例会制度，高效破解需要各小组协同解决的难题，形成“日日有进展、周周有突破、月月有成效”态势；二是聚焦重点抓攻坚。在常态化开展现场检查基础上，深入关键领域查办重点线索，除推进上级交办任务外，同步开展自选线索专项核查。今年以来，处理定点医药机构248家次、参保人3人次，医保协议处理242件、行政执法9件，追回基金及违约金、罚金758.48万元；三是标本兼治抓长效。在强化基金监管、规范定点准入、加强外伤核查等方面出台管理制度8个，通过便民服务、“我陪群众走流程”等举措，形成服务典型案例7件，进一步推动解决群众“急难愁盼”问题。

（八）规范长护服务，打造专业人才队伍。一是建立健全稽核体系。构建居家服务多维度稽核体系，完善护理员、机构稽核员、经办稽核员三层次稽核网络，实现线上、线下居家服务稽核全覆盖。开展长护系统运行情况专项检查、居家服务交叉检查、辅具服务专项检查，督促机构不断提高服务管理质量，全年服务现场稽核2714组次，协议处理3次，追回违规费用390元，处罚金3000元；二是常态化推进“助老赋能”公益课堂活动。照护行业妇联充分发挥教育培训基地平台优势，推出形式多样、内容丰富的公益课堂，开展职业技能培训和能力鉴定认证，积极构建“3+N”护理员职业技能体系；三是加强护理员专业化职业化建设。延续护理员全员持证、全员备案、全员考核的队伍管理机制，组织护理员轮训考核3批次共计135人，234人通过全国长期照护师初级考试，为本地照护服务注入专业力量。选送3名选手参加市养老护理职业技能竞赛，获得佳绩。截至目前，我县累计受理失能待遇申请15379人次，12248人通过评定并享受待遇；当年享受照护服务5414人，年服务人次约40万，长护险待遇覆盖精准性、均衡性、人均待遇水平全市最优；四是探索照护行业党建工作法，2025年7月成立中共如东县照护协会支部委员会，抓实思想教育，全年累计开展志愿服务活动204次。

二、2026年重点工作计划

（一）持续发挥党建引领作用。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，发挥党建在医保改革攻坚、业务提质增效中的“强引擎”作用，筑牢如东医保高质量发展政治根基。加强党支部标准化规范化建设，深化岗位练兵与技能比武，提升医保队伍专业素养和群众工作能力，精准对接群众医保服务需求。深化医保领域党风廉政建设，以基金安全、经办规范、服务廉洁为重点，健全风险防控机制，营造风清气正的政治生态。

（二）深入推进全民参保计划。持续加强与人社、税务、教育等部门协作，通过数据比对精准定位未参保人员，多措并举提醒参保。积极开展医保服务“八走进”活动，进一步指导镇（区、街道）加大医保政策宣传力度，提高群众政策知晓率，营造全民参保的良好氛围。

（三）深化支付改革成效。扎实推进DRG付费改革，加强对县域内医疗机构DRG管理运行成效的监测与评估，推动医疗机构规范诊疗行为、合理控制成本、持续提升服务质量。根据上级部署，探索对紧密型县域医共体实行“总额付费、结余留用、超支分担”的支付机制，促进分级诊疗和优质医疗资源下沉基层。同时，认真落实上级关于特例单议及中医优势病种的支付政策，结合本县实际，积极争取并加大对符合条件的创新医疗技术和传统中医服务的支持力度，进一步优化医保基金使用效率，切实提升参保群众的就医满意度和健康保障水平。

（四）规范价格和集采机制。全面规范药品、医用耗材线上采购流程，强化“阳光采购”政策落地，建立常态化议价与监测通报机制。加强非公立医疗机构医药价格与采购管理，评估其定价合理性，引导按“质价相符”原则合理定价。落实集采“三进”（进基层医疗机构、进非公立医疗机构、进定点零售药店）要求，推动带量采购成果扩展至非公立机构，支持其参与集中采购。通过价格监测与政策引导，促进规范经营、互补发展，构建有序竞争的市场环境。

（五）优化医保定点布局。规范执行市“两定”医药机构准入评估细则，引导全县两定机构合理布局与规范发展。依据区域健康需求与人口分布，科学规划医保定点机构准入与动态调整机制，强化协议管理。建立以区域规划、运营质态和服务效能为核心的评估体系，引导机构提升服务能力与内部管理水平。积极支持符合国家政策导向、服务市场空白领域的医药机构纳入定点范围，进一步拓宽群众就医选择，促进医疗资源合理流动与高效利用，实现供给与需求更高水平的动态平衡。

（六）强化基金精细化管理。健全医保部门与定点医药机构集体谈判协商机制，依托大数据精算模型科学制定2026年度医保基金总额预算及各定点机构总额管理指标，确保预算分配公平合理。扎实推进医保基金预付制度落地实施，切实发挥年度预付与绩效考核、信用等级双挂钩，月度预付与总量指标、违规违约拒付扣款双挂钩的机制作用，适时推进即时结算，提高医保资金周转效率，更好地赋能医药行业高质量发展。依托医保大数据平台，重点监测住院次均费用、住院自费率、住院人次人头比等核心指标，建立月度数据分析与定向发布、季度通报提醒、适时约谈预警机制，督促医疗机构优化内部管理流程，规范诊疗行为，从源头遏制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用效益。

（七）保持基金监管高压态势。在坚持高位推动，保持高压态势的基础上，进一步完善监管体系和执法体系，履行监管领导小组职责，健全长效机制。针对医保领域各类违法违规问题，深入开展专项整治。深化医保基金管理突出问题专项整治成效，秉持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”原则，强化系统治理、标本兼治，推动医保基金监管工作高质量发展。用好药品追溯码大数据分析成果和远程视频监控系统，提升基金监管效率。

（八）高质量推进长护险工作。持续实施护理员队伍素质提升工程，适时举办护理员技能大赛，推进“长期照护师”职业资格全覆盖。科学统筹基层公立医疗机构开展长护险服务，赋能基层医疗机构转型发展，更好满足失能人员医疗类照护需求。进一步提升长护服务供给的精准性，切实提高基金使用效能。试点实施社区日间照护服务新模式，推进照护服务供给多元化。