今年来，在县委、县政府的坚强领导下，我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面深入贯彻党的十九届历次全会和省、市医疗保障工作会议精神，坚持以人民为中心的发展思想，以推动高质量发展为主题，坚持稳字当头？稳中求进总基调，围绕共同富裕战略目标，以“政务服务追求精美、医保改革追求精深、基金监管追求精准、两定机构管理追求精细、基金支付追求精确、照护保险追求精品、党建工作追求精湛”为根本要求，笃行不怠、守正创新，扎实推进各项工作。我县被评为江苏省2021年度医保管理服务督查激励支持地区（全省设区市4家，县级地区6家）。
一、上半年工作完成情况
（一）保障疫情防控。及时落实省、市“新型冠状病毒抗原检测”价格项目政策，按规定执行收费标准、费用上限。督促各级医疗机构通过的省平台做好新冠病毒抗原检测试剂和新增药品网上采购，对尚未挂网药品，可线下应急采购使用。对定点就职新冠病毒肺炎患者和开设发热门诊科室的定点医疗机构，实行医保资金预拨制，预付资金2406.07万元，持续缓解定点医疗机构资金压力。对需要长期服用固定药物的门诊慢性病患者，经诊治医院医生评估后，按规定放宽处方药管理要求。
（二）提高待遇水平。强化医保覆盖，基本医疗保险参保人数为 87.62 万人，其中职工基本医疗保险参保人数为24.52万人，城乡居民医疗保险参保人数为 63.1万人，生育保险参保人数为13.31万人。全力推进为民办实事项目，兜底实现1-2级重残人员居民医保全覆盖。全面清理和规范清单外政策，将相关待遇政策纳入三重保障机制。公平适度保障人民群众基本医疗保障权益。持续巩固居民“两病”门诊用药保障机制，健全完善居民医保门诊特殊病制度。协调推进江苏“医惠保1号”等准公共产品以及其他各类补充商业健康保险覆盖，支持医疗互助良性发展，形成了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次快速发展的医疗保障体系。
（三）推动医保改革。一是实施药品（医用耗材）集中带量采购。上半年，有序组织相关医疗机构开展了各级药品（耗材）带量采购共计10轮次，合同到期产品均全面完成任务。二是全面推进医保支付方式改革。继续推进按病种付费方式改革，在11家定点医疗机构中开展252个病种的按病种收付费工作，统筹基金支付14280.2万元，占住院统筹基金支付的45 .45%。启动疾病诊断相关分组(DRG)付费改革，组织二级以上公立医疗机构开展（DRG）付费改革培训会议，迎接（DRG）付费落地。三是扎实做好“国谈药”进院管理。积极推动新增国谈药品落地使用，持续加强对“国谈药”进院情况的监测，确保老百姓“国谈药”药品买得到、用得上、报得了。
（四）推进长期照护保险。兜底实现长期照护保险失能失智人员待遇享受全覆盖是今年县政府为民办实事项目之一。为此，我局一是加大待遇覆盖力度。持续开展“一次不用跑”、“乡村行”等待遇受理和服务，积极宣传照护保险政策，确保失能人员及时申请并享受待遇。二是强化队伍建设。出台星级护理员管理办法，强化护理员评价和动态考核，考核结果与护理员薪资标准、派单管理挂钩，奖优罚劣。三是提升服务质量。有序推进“个性化服务”项目，满足不同失能等级群体需要。截止目前，我县累计受理失能失智待遇申请6022人，5017人通过了评定并享受待遇，享受待遇人员覆盖全县所有村居。
（五）硬化基金监管。组织开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动，印发倡议书和海报、制作播放电子宣传海报和标语等，畅通举报投诉渠道。联合公安部门、卫健部门开展打击诈骗医保基金专项整治工作，通过日常监管和专项行动、现场检查和远程监控、自查自纠与抽查复查等多种形式，实现对两定机构及参保对象的多方位监管。继续保持打击欺诈骗保高压态势，开展有针对性的重点稽查工作，上半年共稽查两定机构52家，查处18件，追回医保基金违规费用及违约金5.08万元。
（六）实施医疗救助。继续落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助政策，有效衔接乡村振兴战略，落实县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制指标。加强医疗救助联席部门工作联动、协调，实现救助对象精准识别、动态管理。2022年度，我县财政资助贫困参保人员31805人，补助参保金额1685.66万元，困难群众全部由财政资助参保，参保率为100%；实施医疗救助9.12万人次，救助金额934万元。
（七）提升公共服务能力。全面落实医保政务服务清单制度，深化“一件事”改革，推进落实“一窗通办”、“一件事通办”、“全市通办”和“好差评”制度；完善“网上办、掌上办、自助办”，不断提升医保经办服务水平。根据“15分钟医保服务圈”建设要求，积极推进县域内所有为民服务中心“15分钟医保服务圈”示范点建设，落实硬件措施，严格规范办事流程，拓展服务渠道，提升服务质量，全面打通服务群众最后一公里，实现参保群众办理医保业务从“最多跑一次”向“就近跑一次”转变。目前，马塘、岔河两镇为民服务中心省级示范点建设方案已经落地，即将进入施工和改造阶段。
此外，不断加强党的建设，进一步完善民主生活会、“三会一课”、党务公开等制度，严格落实民主集中制原则，确保各项党建工作举措落到实处、取得实效。按照全县统一部署，积极参与疫情防控，全员分期参加无物业小区执勤、高速公路交通防疫卡口封闭管理专班执勤、接送上海来如保供车辆全程闭环管理等工作。切实抓牢抓实全系统党风廉政建设工作，深入排查廉政风险点，利用5.10思廉日集中开展廉政教育，扎牢党风廉政建设的笼子。
二、下半年工作计划
下半年，我局将按照国家、省、市医疗保障局和县委、县政府要求，不断强化争先进位意识，深入实施2022年度医保政策类、保障权益类、降低医药负担类、优化公共服务类12项民生实事项目，推动全县医疗保障事业高质量发展走在全省、全市前列。
（一）落实惠民保障政策。巩固推进全民参保，全面完成市下达的基本医疗保险参保任务，城乡基本医疗保险参保率稳定在99%以上。持续落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药，切实提高“两病”人员待遇。按照国家统一评定要求，优化照护保险失能评定，加强照护服务队伍建设，提升服务质量。继续落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助政策。落实上级医疗救助对象分类资助和救助政策，加强参保人重特大疾病医疗费用的动态监测和医疗救助对象信息的部门共享，做好因病返贫致贫风险预警，及时将易因病返贫致贫人群纳入救助范围。
（二）全力推进各项改革。一是继续推动药品（医用耗材）带量采购。指导医疗机构合理报量，沟通处理好集采过程中遇到的问题，同时平稳开展采购协议期满之后的接续工作，继续落实医保基金预付、结余留用等配套措施，进一步引导社会形成长期稳定的预期，推动集中带量采购改革行稳致远。二是牵头推进支付方式改革。组织协调好各试点机构DRG支付方式改革的落地工作，不断完善我县DRG付费体系。三是开展信用等级现场评估工作。根据已出台的信用等级评估实施细则，分小组、有步骤的做好对申报机构的现场评估工作，分层次管理好“两定”机构。四是加强基金绩效管理。加强对公立医疗机构价格收费的监管，对发现医疗机构存在的问题及时督查整改，提升管理绩效。
（三）优化医保基本公共服务。全面落实医保经办政务服务事项清单和操作规范。高质量推进“15分钟医保服务圈”示范点建设，力争省级示范点全覆盖。推进高频服务事项“市内通办”，实现医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”，积极参与推进“一件事”综合办理。丰富服务场景，强化窗口综合导办功能和线上咨询功能，推进帮办、代办和预约办、延时办，提高群众办事的体验感和获得感。做好“江苏医保云”“南通医保APP”“网上办事大厅”等推广应用和平台服务。规范开展线上医保公共服务，及时受理、办理、反馈群众申请办理事项。
（四）硬化医疗保障基金监管。完善定点医药机构使用医保基金“负面清单”，通过现场检查与线上监管、日常监管与专项整治、自查自纠与抽查复查等方式，实现“两定”机构及照护服务机构日常稽核全覆盖。继续提升医保信息化监管水平，利用智能审核、大数据分析、视频监控、随身APP等手段，及时梳理异常情况、提供个性化数据支撑，充分发挥智能化监管的风险预警优势，增强监管工作的精准度。严格落实行政执法三项制度，落实全省统一的随机抽查事项清单，全面实施“双随机、一公开”监管。厚植为民情怀，探索审慎柔性执法，全面提升行政执法水平。对接全省统一的投诉举报受理执法平台，实现统一受理、分级处理、阳光执法、社会监督和全程跟踪。加强部门联动监管机制建设，全面落实行刑、行纪移送机制。建立健全医保信用管理制度，贯彻落实医保领域失信惩戒办法，依法依规开展失信惩戒。
（五）强化医保基础管理。一是强化定点医疗机构和定点药店的协议管理。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，对违规行为按协议规定进行处罚，对严重违规机构，实施暂停和退出医保定点的措施。二是强化定点医疗机构绩效管理。扎实开展医疗机构医疗保险重点指标评估，强化绩效管理，从源头上防范和遏制医疗保险违法违规行为的发生，确保医疗保险基金安全稳定运行。三是强化定点医疗机构信用管理。建立健全医疗保障基金信用管理制度，建立健全医疗保障领域“黑名单”和欺诈骗保联合惩戒机制，依托第三方建立参保人、医疗机构、药店与相关信息的信用数据库，进行动态监管。
（六）全面加强党的建设。始终坚持以党的政治建设为统领，加强党章等党内法规的学习,贯彻落实新形势下党内政治生活若干准则,进一步増强党内政治生活的政治性、时代性、原则性、战斗性,为推动全县医疗保障事业高质量发展提供强有力的政治保障。以钉钉子的精神坚决抓好县委第三轮巡察问题整改，将整改落实变成锻炼队伍、改进作风、提升效能的重要契机，努力实现“政务服务精美、医保改革精深、基金监管精准、两定机构管理精细、基金支付精确、照护保险精品、党建工作精湛”的工作目标。深入排查廉政风险点,进一步完善风险防控措施,加强动态跟踪管理,及时纠正不当行为,避免苗头性、倾向性问题演变为违纪违法行为。搭建多层次学习交流平台,有计划地组织开展业务专题培训,加快知识更新,使干部专业素养和工作能力跟上时代节拍。深入贯彻“管行业必须管行风”的要求，优化作风建设长效机制,不断提升参保人员满意度，努力打造医疗保障部门的良好形象。