今年以来，在县委县政府的坚强领导下，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大、二十届三中全会精神和习近平总书记对于医保工作的重要指示批示精神，认真落实省、市医保工作会议部署要求，坚持创新争先工作总基调，持续完善医保制度、全面深化医保改革、不断提升精细化管理服务、扎实推进数据提质赋能，全力推动如东医保高质量发展走在前列。2024年，我局被省人社厅、省医保局评为“全省医疗保障系统先进集体”。作为唯一县级部门，在全省医保工作会议上就医保基金绩效管理作专题发言。整体工作位列全市第一方阵。
一、2024年来重点工作完成情况
（一）扎实推进参保扩面提质。持续加强与税务、教育、卫健等部门联动协作，通过数据共享和信息比对，精准、高效排查未参保人员，完善未参保人员提醒机制。统筹推进参保扩面高质量考核，严格落实参保属地管理责任，通过定人定岗定责任，深入基层纾解参保扩面痛点、难点，为精准参保、靶向发力打下基础。重点聚焦新生儿、外来常住人口、灵活就业、新业态从业人员等重点人群，分类型采取不同宣传方式，挖掘扩面增长点。今年，我县基本医保参保人数85.78万人，参保率达98%以上，其中职工医保参保26.66万人、居民医保参保59.12万人。
（二）优化完善待遇保障机制。贯彻落实全市医疗保障待遇清单制度，完善职工大病保险制度，优化生育保障政策，稳妥推进职工医保门诊共济保障改革。持续做好各类困难群体帮扶，健全防范化解因病致贫长效机制，实现救助对象精准识别、动态管理。今年，我县实施医疗救助51.28万人次，救助金额6521.28万元。进一步规范照护服务驿站建设与管理体系，实现照护服务驿站主题活动开展常态化、全覆盖，高质量推进《长期照护服务驿站建设与管理规范》纳入南通市地方标准，扩大“如东照护”品牌效应。自照护保险制度实施以来，全县累计受理失能待遇申请12487人次，通过失能评定10172人，目前正在享受长护险待遇5202人，其中享受居家服务待遇4942人，机构待遇260人。
（三）强势有力推进基金监管。加强与公检法、纪委、审计、卫健、市监等部门的协作联动，完善日常巡查、飞行检查、交叉检查、专家审查等多形式检查制度，形成全方位基金综合监管。聚焦重点领域，切实发挥“智能监管和一号一平台系统”功能，推进全流程大数据监测监管，有效提升智能监管质效。根据9月底省、市关于开展定点医疗机构医疗服务和医保基金使用专项整治行动相关要求，分组、分批次对县内定点医药机构开展专项检查，监管实效明显。今年，共处理定点医药机构283家次，追回医保基金并处违约金、罚金747万元，暂停、解除定点医药机构医保服务11家。
（四）严格做好基金绩效管理。贯彻落实《南通市基本医疗保障基金总额管理办法》，坚持“以收定支、收支平衡，略有结余”的原则，合理编制基金预算，加强总量预算管理、动态管理，优化集体协商和协商谈判机制。建立健全预警机制，定期分析基金使用情况，抓实基金绩效评价，提升基金使用绩效。在模型总控、动态平衡的基金运行中，加强结算、医管、基金监管联动衔接医院内部绩效控制体系的传导机制，实现医疗医保管理同频共振，医保基金健康运行。
（五）持续深化医保领域改革。一是聚焦重点深化支付方式改革。我局通过“数据+案例”的形式对各医疗机构DRG前期运行情况进行全面“复盘”、深度“体检”、精准“画像”，将数据指标异常的医疗机构列为重点监测和帮助对象，组织专家医疗机构上门指导，为医疗机构解决DRG改革中的“个性+共性”问题，全面推动改革走深落细。二是紧扣目标推进阳光招采改革。按照国家、省、市各级药品（医用耗材）集中带量采购要求，今年有序组织相关医疗机构开展各级药品（耗材）带量采购共计15轮次，预计节约6800万元，大幅度降低了医用耗材价格，让医药改革福利惠及广大如东百姓。
（六）做细做精医药服务管理。一是加强“两定”机构动态管理。今年共有33家村卫生室实现升级，通过差异化授权，提高“两定”机构的争先、争优意识。出台两定机构考核方案，将考核结果作为信用等级评定、总量指标下达的重要参考依据，进一步规范了“两定”机构的医疗服务行为，有效提升了县域“两定”机构管理水平。二是严格执行价格管理。坚持公立医院政府指导价、民营医院备案价分类管理，推动“江苏药价通”小程序在如东上线，所有医保定点零售药店公开在售药品价格信息，如东群众购药实现“价比三家”。
（七）创新优化医保公共服务。深化“15分钟医保服务圈”示范点、医保公共服务点、医保服务站建设，常态化开展业务培训，做到高频事项政策全覆盖，推动医保经办服务规范化、精细化。做好公共服务“圈、站、点”的长效管理，保障高频次服务事项全部下沉示范点，全面打通医保服务“最后一公里”。严格对照医保公共服务事项实施清单和办事指南，设立“潮汐窗口”“老弱病残绿色通道窗口”“帮办代办窗口”等便捷窗口，着力打造“一站式”服务。构建“数字+医保”服务新模式，充分利用信息化资源，优化经办服务流程，实现医保政务服务事项线上可办率达100%。
（八）加强医保信息化标准化建设。全面落地18项信息业务编码标准，做好定点端信息系统的贯彻应用，在全县高质量开展医保数据治理。狠抓网络及数据安全管理，完善安全机制建设，严格审核业务系统权限分配，全年未发生高风险网络安全事件。持续推进两定机构刷脸结算、移动支付和电子处方流转的落地应用，刷脸终端覆盖率超90%，全面推广应用医保电子凭证，满足群众便捷高效医保服务需求。有效推进药品安全管理，防范医保药品回流，推动药品追溯码在采购及销售端的扫码上传，采集应用率日均维持在95%左右。
（九）驰而不息狠抓队伍建设。一是加强政治建设。严格落实“三会一课”等党内生活制度，以理论学习为抓手，提升党组织和党员干部的凝聚力、向心力。二是强化服务能力建设。以“3Xin+”党建品牌建设为引领，组织开展练兵比武大赛、“党员示范岗”创建活动，充分彰显医保党员责任与担当。今年荣获“全省医疗保障系统先进集体”称号。三是强化廉洁医保建设。严格落实廉政风险点防控制度，定期开展廉政风险排查，着力打造风清气正的医保良好生态。
二、2025年工作计划
对标县委县政府要求和广大参保人期待，医保工作还存在以下不足：如受人口老龄化影响，每年总参保人数呈下降趋势，参保扩面的空间有限。2025年如东医保局将继续认真贯彻落实省、市、县决策部署，聚焦痛点、难点、堵点问题，尽力而为、量力而行，全面提升人民群众对医保工作的满意度。重点是要在以下五个方面发力：
（一）织密保障网络，健全完善多层次医保体系。着力提升以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障水平。一是坚持把“全民参保”“应保尽保”放在首位，建设“一人一档”数据库，通过信息比对、数据核实，推进精准扩面；二是全面落实医疗保障待遇，以职工门诊统筹保障提质行动、职工医保个人账户家庭共济保障行动、门诊特殊病保障行动等事项为重要抓手，落实参保群众医保待遇；三是深入推进长期照护保险制度高质量发展，从推动待遇全面覆盖、强化服务质态保障、保持监管高压态势、擦亮如东照护品牌等四个方面助力长护险制度走稳走实；四是继续落实医疗救助托底行动，完善救助对象动态调整机制。
（二）注重系统集成，深化医保重点领域改革。以DRG支付方式改革、带量采购改革为重点，全面提升三医协同发展治理质效。一是继续稳步推进DRG付费。做好对相关医疗机构的培训指导，持续监测DRG的实施情况与医疗机构做好沟通对接，保证改革平稳推进；二是全力推进带量采购提速扩面。做好国家、省集采结果落地执行，确保完成率达100%，做好国家和省级集中采购期满产品接续工作，落地资金预付、结余留用、医保支付等配套政策；三是持续优化医药服务管理。细化我县两定机构评估细则，根据发展型、鼓励型、限制型分类规划定点机构准入规模，分层次管理好“两定”机构。加强检查评估，实行动态管理，及时通报评估情况，强化结果运用。
（三）强化安全规范，实施全方位基金综合监管。一是保持常态化监管，重点关注住院管理、DRG付费、医疗救助、门诊统筹等重点领域，多措并举开展检查，形成以法治为保障、信用管理为基础、多形式检查为手段、大数据监管为依托、常态化宣传为引导，全方位、多层次的基金监管格局；二是严格定点管理。根据定点医疗机构医疗服务和医保基金使用专项整治行动相关要求，按序时完成百日攻坚相关工作，严厉打击欺诈骗保行为，督促定点医药医疗机构整改不规范使用医保基金行为，确保专项行动出成效。
（四）围绕均衡可及，增强医保经办服务效能。不断完善县－镇－村（社区）三级医保公共服务网络，丰富医保服务事项，提升医保服务水平。一是持续开展医保网格化服务管理模式，延伸医保公共服务触角，保证全县基层“圈、站、点”的常态化有序运行，让医保改革红利在基层落地落实。二是定期开展业务培训和考核，探索更多“线上+线下”多元培训方式，通过“走出去”学和“请进来”教相结合，不断扩大“医保明白人”队伍，切实提升专业化服务水平，保证人民群众在家门口就能享受到优质、高效、便捷的医保服务。
（五）聚焦忠诚担当，实现党务业务齐抓共管。持续擦亮“3Xin+”党建品牌，坚持以政治建设、思想建设作为党建工作核心，教育引导全体党员不忘为人民谋幸福的初心，坚守为人民服务的宗旨，促进党建与医保服务工作的深度融合。持续巩固党纪学习教育成果，压实全面从严治党主体责任和监督责任，将党支部建设标准化抓实抓深、抓长抓常。持续落实“作风效能深化年”活动，坚持问题导向，以更严的标准，更大的力度，推动刀刃向内，自我革命。持续加强干部建设，注重人才培养、严格管理监督、鼓励担当作为，努力打造一支忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的新时代医保干部队伍。