今年来，在县委、县政府的坚强领导和上级主管部门的精心指导下，我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面深入贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中全会和省、市医疗保障工作会议、县委十四届八次全会精神，围绕推进医疗保障治理体系和治理能力现代化总体要求，坚持以人民为中心的发展思想，紧扣全面建成小康社会目标任务，紧盯全县高质量医疗保障这一目标，把握从以增量为主转向更加关注存量改革、从被动支付转向战略购买、从碎片分散转向更加强调系统统一三个方向，做好向改革要红利、向管理要效益、向创新要活力、向服务要满意四篇文章，为人民群众提供更加公平可及、合理优质、高效便捷的医疗保障。

一、上半年工作完成情况

（一）全面打好疫情防控战役。一是强化组织领导。面对突如其来的新型冠状病毒感染的肺炎疫情，我局迅速部署，于1月24日制定下发了《关于印发<如东县医疗保障局新型冠状病毒肺炎疫情防控医疗保障工作方案>的通知》，建立了由局主要领导任组长的疫情防控应急管理工作领导小组。领导小组下设办公室和“内部防控组”、“医疗救治保障组”、“社会防控组”、“结算服务组”四个工作组，明确了牵头领导、责任科室和责任人，形成了“统一指挥、反应迅速、协调有序、功能完备、运转高效”的疫情防控工作格局。稽查一线同志于1月27日起，分三支队伍对全县180多家医保定点药店实施不间断检查和全方位管控。二是临时调整医保支付范围。将国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（以最新版为准）覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入我县医保基金支付范围，原则上全部按照甲类目录管理。三是及时优化医保支付方式。对集中收治的医疗机构，做好医保基金的预付工作，减轻医疗机构垫付压力，给予我县新型冠状病毒感染肺炎定点收治医院总计预付资金7950万元；及时调整有关医疗机构的预算总额，确诊患者医疗费用实现单列结算，不纳入医疗机构总额预算控制指标。四是临时调整异地就医政策。对异地就医患者先救治后结算，报销不再执行未备案转外就医支付比例调减规定，减少患者流动带来的传染风险。同时做好新型冠状病毒感染的肺炎参保人员跨省和省内异地就医结算，对未办理异地备案手续的，及时帮助补办手续。五是启动药品耗材事后备案。对于疫情防控期间用于预防或临床必须使用的药品、医用耗材，未在省平台挂网的品种，公立医院机构暂可线下搜寻，与企业商定采购价格，满足临床急需，事后备案。六是全面提升综合保障能力。对于确诊患者发生的医疗费用，基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付。七是放宽慢性病取药药量。对经诊治医生评估后的高血压、糖尿病患者，可将一次取药量放宽至3个月。八是全力协助防疫期间物资配送。根据县疫情防控指挥部要求，从2月6日起，我局指派专人每日压送口罩至全县各个发放点，保障了全县在网上预约购买口罩市民的需求。

（二）全面提高待遇保障水平。一是落实市级统筹政策。按照统一基本政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统要求，落实基本医疗保险市级统筹。二是落实居民高血压、糖尿病“两病”保障待遇。将常见病、多发病中的高血压、糖尿病的门诊用药纳入医保支付范围，经前期多轮医院现场测试，于4月下旬正式实施居民医保“两病”用药保障工作。符合两病保障对象在县内一级及以上定点医疗机构门诊就诊即可享受相关待遇。三是提高医保保险比例。居民住院医疗费用医保基金支付比例在一级、二级、三级医疗机构分别提高8%、11%和21%；居民医保大病保险起付线从15000元降到10000元，0-10万元支付比例调整为60%，10-20万元调整为80%，20万以上调整为90%。四是阶段性降低医疗保险费征缴比例。为减轻新冠肺炎疫情对实体经济的冲击，根据省财政厅、医保局要求，2020年2月至6月，减半征收我县企业（包括按单位参保的个体工商户）的职工医疗保险单位缴费，为全县企业减负约7600万元。

（三）全面推进医保领域改革。一是推进药品（耗材）集中带量采购。指导医疗机构参与第二轮药品国家集中采购，涉及32个品种，36个品规，覆盖高血压、糖尿病等重大慢性病领域以及价格比较昂贵的抗肿瘤和罕见病用药，目前上述药品可在我县59家定点医疗机构购买。继续做好“4+7”药品集中带量采购，江苏省高值耗材、南通医用耗材采购联盟这三批采购执行情况的监督、推进，确保各机构按时完成采购任务。二是深入推进单病种付费改革。按病种收付费改革是2020年全县重点改革事项，我局按照6月底前按病种付费病种数到101种以上，按病种付费基金支出占住院统筹基金支出比例20%以上，开展了二级以上医疗机构按病种收付费专项督查，定点机构月报告，经办机构月汇总季分析，强化按病种收付费考核，将考核结果与定点医疗机构诚信保证金挂钩。在二级以上医疗机构中全面推进按病种收付费的同时向总量较大的一级医院（含民营医院）逐步推进。三是推进病案审查规范化制度化标准化。制定审查工作流程标准，标准涉及项目6大类、31小类，细化审查方式，要求一案一表，谁审查、谁签字、谁负责。上半年，调取了人院等8家医疗机构住院费用排名前5%的病案3188 份，病案中发现的问题均记录在案。强化病案审查人员队伍建设，在成立我局病案审查小组的同时筹备建立病案审核专家库及主任委员会，邀请市、县级医疗机构专家加入专家库，对局病案审查小组成员进行指导与培训，对疑难病案进行会审。

（四）全面实施长期照护保险。围绕长期照护保险政策落地，深入开展宣传。组建南通市长期照护保险第一、第二服务中心如东分中心，全县分两个片区实行照护保险相关经办服务。在全县公立医院范围内遴选外科、骨科、神经科、心内科、精神科等具有丰富临床经验的主治及以上医师参与照护保险失能评定工作，形成了152人的评定专家库，同时邀请到南通市失能评定专家对我县专家库人员进行业务和实操培训，提高了评定工作的质量和效率。截止目前，我县共受理待遇申请549人，346人进行了失能评定，其中重度失能245人，中度失能75人，未通过评定26人。研究制定我县照护服务机构纳入照护保险定点协议管理办法，出台《如东县长期照护保险定点服务机构协议管理操作规程》，开展我县照护服务机构定点申报工作。我县已完成第一批定点照护服务机构遴选，有7家居家照护服务公司、1家护理院、4家养老院、1家医院经资格初审、复审和现场答辩等环节，被纳入我县长期照护保险定点照护服务机构。我县首批居家上门服务公司服务人员经过培训、考核等环节，于6月2日正式开展上门服务。

（五）全面强化医保基金监管。组织开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，印发倡议书和海报、制作播放电子宣传海报和标语等，畅通举报投诉渠道，上半年共接受电话举报2起，现场实名举报2起，来信举报3起，都按照程序进行了交办、处理，并及时反馈线索办理情况，落实基金监管举报奖励措施1起。深入贯彻落实南通市《关于开展医疗保障基金监管“清源”专项行动的通知》要求，布置了开展2020年全县医保经办机构和定点医药机构自查自纠工作， 推进与公安部门联合开展打击隐瞒意外伤害原因骗保专项行动。继续保持打击欺诈骗保高压态势，全覆盖的日常检查与有针对性的重点稽查相结合，截止目前已查实并处理定点医药单位共87家，暂停了9家定点药店的医保服务，解除了1家定点药店的医保服务资格，共追回医保基金违规费用及违约金102.13万元。

（六）全面开展医保扶贫工作。落实建档立卡户参加基本医疗保险和自费补充保险财政资助参保政策，实施《如东县因病支出型贫困家庭救助暂行办法》，将建档立卡人口全部纳入医疗救助保障范围，构建全面、全员、全程的医疗扶贫政策保障网，实现参保、报销比例全覆盖，因贫致病、因病致贫全覆盖，追溯结报、即时结报、补充结报全覆盖。积极与卫健委沟通协作，加强医院信息化与医保信息化系统的对接维护，进一步强化医疗救助对象医院HIS系统精准识别。落实大病保险起付标准降低50%、起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例提高5个百分点的政策规定，实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。2020年度，财政补助贫困参保人员22418人，补助参保金额807.05万元。困难群众全部由财政资助参保，参保率为100%。截止5月底，共救助13.53万人次，救助资金1160.05万元；享受如东县建档立卡低收入人口医疗保障项目对象达 330人，补偿427人次，补偿金额46.36万元。建档立卡低收入人口住院费用经过基本医疗保险、大病保险、商业补充保险报销后，个人自付比例为7.27%。

（七）全面提升公共服务能力。深入贯彻落实省市医疗保障局公共服务专项治理要求，全面梳理医保公共服务事项，共排查整理出12个主项29个子项的医疗保障服务事项清单。严格按照“放管服”要求进行优化精简，在统一清单的基础上做到“四个优化”。一是优化流程。包括办理过程中设置的各个环节与操作运行方式，重点对存在自由裁量权的事项，一律整改或取消，建立从业务客询、受理、审核、审批、执行的一体化运行流程。二是优化办理材料。包括材料名称、材料来源、材料收取方式及所需表单等要素，形成业务材料目录清单，尽量减少手工填报、人工提交材料，努力实现医保业务办事“不用填”和“不用交”。三是优化办理时限。能当场办理结束的坚决当场办好，不能当场办理结束的，尽量缩短办理时限，并告知参保人员。四优化岗位职责。进一步完善内部组织机构设置，合理确定工作人员岗位职责和权限，压缩管理层级，避免自由截量。在全市率先开展二级以上医保服务站试点建设，建立如东县医疗保障局驻中医院医保服务站，将医保政策咨询、经办服务等相关事项下放到服务站，进一步方便办事群众和参保人员就近办理医疗保障相关业务，提高工作效率，提升行政效能。

此外，不断加强党的建设，进一步完善民主生活会、“三会一课”、党务公开等制度，严格落实民主集中制原则，确保各项党建工作举措落到实处、取得实效。深入开展文明创建，局主要领导率领全系统干部职工分批进社区、进街道开展政策宣传、环境卫生等志愿服务。切实抓牢抓实全系统党风廉政建设工作，制定党风廉政建设工作要点和责任清单，深入排查廉政风险点，利用5.10思廉日集中开展廉政教育，扎牢党风廉政建设的笼子。

二、下半年工作打算

下半年，我局将按照国家、省、市医疗保障局和县委、县政府要求，紧紧围绕“十项惠民工程”、“十大创新工作”、“十个重点突破”，不断强化争先进位意识，推动全县医疗保障事业高质量发展走在全省、全市前列。

（一）落实惠民保障政策。持续落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药，切实提高“两病”人员待遇。推进长期照护保险制度，优化照护保险失能评定，加强照护服务队伍建设，提升服务质量；加快县照护保险服务中心建设，打造全市最优照护服务集中展示服务区。深入落实医疗保障扶贫三年方案，强化与相关部门沟通衔接，对建档立卡困难人员实施动态管理；落实困难人员参保资助政策，确保将困难群体全部纳入基本医保范围。根据上级要求，将建档立卡贫困人口中的一般贫困人员纳入医疗救助保障范围。对医疗救助对象或建档立卡低收入人口符合大病保险待遇享受规定的，大病保险起付标准降低50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高5%。全面落实因病支出型贫困家庭救助办法，将更多的特殊困难群体纳入保障待遇。

（二）全力推进各项改革。一是一着不让确保药品耗材集中采购和使用落地，推动带量采购常态化、扩大化，做好第二批药品集中带量采购工作，推进省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台与公立医疗机构信息系统数据联网工作，实现药品（医用耗材）招、采、配、用、管全链条闭环管理。推进医疗服务价格改革，指导、跟踪相关医疗机构做好医疗服务价格动态调整工作，稳妥有序落实有关政策。二是坚定不移地推进单病种付费支付制度改革，深入贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发【2017】55号）、省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》、省政府办公厅《关于印发省政府2020年度十大主要任务百项重点工作的通知》（苏政办发【2020】23号）等文件精神，确保在年底前完成按病种付费按病种付费病种数达到260种以上，基金支出占住院统筹基金的支出比例达到30%以上的目标。切实履行医保部门职责、提高医保基金使用绩效，充分发挥单病种付费在控费用、提质量过程中的基础性作用；减轻参保人员医疗费用负担，促进定点医疗机构自身转型；通过绩效考核和成本控制，实现医院和患者双赢。

（三）开展公共服务专项治理。完善医疗保障公共服务网络，在县内二级以上定点医疗机构设立医保综合服务平台，将意外伤害调查、“两病”备案、异地就医备案、特殊病申请受理等经办服务职能延伸拓展至基层一线平台。加强智慧医保建设，以“江苏医保云”、“南通医保”APP为依托，以“如东医疗保障”微信“掌上服务”为补充，全面推进医保服务事项“网上办”、“掌上办”。深入开展医保公共服务专项治理年活动，落实全省统一的医疗保障公共服务事项实施清单和办事指南，深入推进医保经办规范化、标准化、信息化、一体化建设，确保实现“最优办事流程、最短办事时限、最少提供材料、最小自由裁量、最高服务效率”的“五最服务”。提升异地就医直接结算质效，在全面实现异地就医住院患者在所有定点医院持卡看病、即时结算的基础上，深化落实“长三角”地区异地就医门诊医疗费用直接结算试点工作，提升医保公共服务区域一体化能力。

（四）硬化医疗保障基金监管。深入贯彻落实《医疗保障基金监管使用条例》，厘清行政执法和协议监管的边界，推进基金监管进入法制化轨道。全面落实行政执法“三项制度”，做到执法行为过程信息全过程记载、执法全过程可回溯管理、重大执法决定法治审核全覆盖。完善和强化全系统全面、全员、全过程的基金监管组织体系；落实财政、市场监管、公安、卫健委、审计等部门专项治理联席会议制度，加强部门间的沟通协调，完善欺诈骗保违法违规案件线索移送和联合惩戒机制，适时开展打击欺诈骗保专项治理联合行动，共同履行监管责任。引入会计师事务所、商业保险公司等第三方力量，强化对医疗保障基金的监管。做好打击欺诈骗取医疗保障基金监管的投诉、举报工作，落实举报线索办理和反馈。继续保持高压态势，提高“检查覆盖率和处理覆盖率”两个覆盖率，强化病案审核、异常审核，加强超限用药管理、进销存管理；重点强化对村卫生室管理，不让卫生室成为遗忘的角落，防止出现群众身边的“微腐败”。推进人脸识别智能监控系统建设，在完成远程监控人脸识别项目招投标工作基础上，根据项目方案和建设合同，推动项目落地，确保及时高标准完成建设，实现对医疗保险服务违规行为的实时预警，为打击欺诈骗保提供技术保障。

（五）强化医保基础管理。一是强化定点医疗机构和定点药店的协议管理。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，对违规行为按协议规定进行处罚，对严重违规机构，实施暂停和退出医保定点的措施。二是强化定点医疗机构基础管理。出台《关于加强医疗机构医疗保险内部管理工作实施意见》，指导定点医疗机构建立健全各自单位的医疗保险内部管理机构和工作机制，明确医疗机构医疗保险监管主体责任，夯实医疗保险基金监管基础。三是强化定点医疗机构绩效管理。扎实开展医疗机构医疗保险重点指标评估，强化绩效管理，从源头上防范和遏制医疗保险违法违规行为的发生，确保医疗保险基金安全稳定运行。四是强化定点医疗机构信用管理。建立健全医疗保障基金信用管理制度，建立健全医疗保障领域“黑名单”和欺诈骗保联合惩戒机制，开展医保信用体系建设试点，依托第三方建立参保人、医疗机构、药店与相关信息的信用数据库，进行动态监管。五是强化定点医疗机构信息管理。健全医保医师制度，将医保医师全员录入系统，实施动态管理，对违规行为按规处罚，规划引导，并实行宽进宽出严管管理。六是开展定点医药机构规划编制。与第三方机构合作，制定《2020年定点医药机构协议管理准入细则》，规范定点机构管理，实现医药卫生资源优化配置，提升资源利用效率和服务水平。

（六）全面加强党的建设。始终坚持以党的政治建设为统领，持续深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，加强党章等党内法规的学习,贯彻落实新形势下党内政治生活若干准则,进一步増强党内政治生活的政治性、时代性、原则性、战斗性,为推动全县医疗保障事业高质量发展提供强有力的政治保障。用好监督执纪“第一种形态”,抓早抓小、防微杜渐,让全体党员干部知敬畏、存戒惧、守底线。深入排查廉政风险点,进一步完善风险防控措施,加强动态跟踪管理,及时纠正不当行为,避免苗头性、倾向性问题演变为违纪违法行为。搭建多层次学习交流平台,有计划地组织开展业务专题培训,加快知识更新,使干部专业素养和工作能力跟上时代节拍。深入贯彻“管行业必须管行风”的要求，进一步优化作风建设长效机制,不断提升参保人员对医疗保障工作的满意度，努力打造医疗保障部门的良好形象。