根据全县机构改革总体方案要求，我局于今年2月21日新组建成立。自组建以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局不断加强医疗保障政策研究，深入思考当前工作的定位，扎实推进各项工作，较好完成了既定目标任务，实现了时间过半任务完成过半的目标。

一、上半年工作开展情况

（一）开展调研活动，聚力化解堵点问题。围绕医疗保险、生育保险待遇支付、医保稽查、“两定机构”的管理等重点工作的流程、环节，局党组多次召开不同层级的调研会议，充分听取意见建议，汇集整理了13个方面的薄弱环节和5条建议意见，逐条进行销号解决。每周二召开行政办公会，中层以上干部参加，研究重点工作，会商疑难问题，形成议事决策机制。

（二）开展系列宣传，提升社会知晓度。在“如东医疗保障”、“如东网”、“如东新媒体”等微信平台，以“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题，策划制作“知否篇”、“文明实践 诚信如东”专题栏目十八期。制定医保政策咨询宣传工作方案，开展政策咨询、征求建议意见活动2次。在县电视台开通“医保之窗”栏目，制作“打击欺诈骗保，维护基金安全”专题两期，在全社会营造了严厉打击欺诈骗保，共同维护基金安全的社会氛围。

（三）拟定三定方案，稳定工作队伍。认真吃透国家、省、市医疗保障三定方案精神，结合工作实际，积极与县委编办会商，拟定了《如东县医疗保障局“三定”工作方案》。县编办核定我局公务员编制9人，目前实有公务员6人；核定事业单位人员编制21人，目前实有事业单位工作人员19人。

（四）建立机关制度，强化内部管理。制定下发了《如东县医疗保障局机关建设制度汇编》，涵盖了党建、机关管理、窗口服务、财务管理等制度，形成管人管事管钱的制度规范。同时，制定出台了《如东县医疗保障局2019年度工作要点》，将全年目标任务细化到科室、单位和责任人，倒轧序时进度，确保全面完成全年目标任务。

（五）签订两定协议，压实监管责任。4月12日，召开了定点医药单位协议签订会议，传达了国家、省、市关于打击欺诈骗保和基金监管要求，不断巩固高压态势，强化基金监管。

（六）打击欺诈骗保，提升监管水平。一是加大检查稽查力度，对全县两定机构开展全覆盖的日常检查，并结合举报投诉开展有针对性的重点稽查。二是实施违规惩戒，对违规的定点机构负责人实施约谈制度，对确认的违规机构实施罚款，暂停医保服务等措施。三是建立打击欺诈骗保联席会议制度，联合卫健、财政、市监等部门共同采取行动，打击骗保行为。四是调研远程智能监控系统，明确建设目标、标准、要求，测算建设运行经费和运营方式，形成建设方案。

（七）广泛调查研究，拟定照护保险实施方案。根据省市要求，我局在赴临近县市深入调研的基础上，结合我县实际，研究拟定了《如东县照护保险实施办法（草案）》，拟于今年在全县职工医疗保险参保对象中推行照护保险，待进一步论证后报县政府。

（八）完善医疗扶贫政策，规范救助管理。根据医疗救助工作职责要求，对《县政府关于印发如东县医疗救助实施办法的通知》（东政发〔2017〕18号）中的相关规定进行重新研究调整，明确各相关部门职责，审核流程。同时，经对医疗救助费用数据的分析，研究出台集中供养人员医疗保障服务工作文件，对困难群体救助行为进行规范引导。2019年上半年，共救助约15万多人次，救助金额约1500万元。

（九）提升保障水平，优化服务质量。

根据市统一部署，提高职工医保普通门诊统筹标准和住院费用支付比例，统一提高医保大病保险支付比例，调整医保目录支付等级，新的惠民政策于7月1日全面落实，切实提高了全县医疗保障水平。三是简化异地就医备案流程。在实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算的基础上，实现长三角门诊费用直接结算，妥善解决群众异地就医“跑腿”、“垫支”等痛点问题。截止到五月底，全县转诊备案910人，长期居住异地备案670人。迅速落实省市异地备案新政策，异地就医备案实现二级以上医院直接备案到就医地省市，极大方便了群众的就医。

（十）突出党的建设，强化党建引领

一是建立健全党的组织建设，选举产生机关党总支及所属支部委员会，加强党建工作的组织领导力。二是坚持开展党的理论学习和意识形态教育，按要求组织中心组专题理论学习研讨，把握党的意识形态教育的总方向。三是加强全面从严治党建设，实施主体责任全覆盖，落实谈心谈话制度，分析廉政风险点，开展内控制度建设，压实党风廉政建设责任。四是开展形式多样的机关文化建设，通过“爱医保I阅读”读书征文、“我和医保的故事”征集等活动，着力营造积极向上的医保机关文化氛围。

二、下半年工作打算

下半年，我局将按照国家、省、市医疗保障局和县委、县政府要求，努力打造“阳光医保、智慧医保、惠民医保、公平医保”，推进一支队伍、一个体系、一套制度、一个形象“四个一”建设，实施“扩面提质、深化改革、能力提升、智慧服务”四大工程，重点抓好以下五个方面的工作。

（一）将强化基金监管，严厉打击欺诈骗保作为首要政治任务。一是持续加大打击欺诈骗保力度，组织开展“医保基金监管年”活动，对定点医药机构开展日常巡查和突击检查，对被举报和投诉的定点医药机构必查。二是提升监管能力，加强内部风险防控，引入社会力量参与监管，制定医疗保障基金监管检查工作规范，压实工作责任。三是建立健全长效防控机制，制定举报奖励实施细则，出台定点医药机构违规处理办法，规范医疗保险服务行为。实施信用管理，设立医疗保险服务黑名单，引导定点医药机构诚信、规范服务。

（二）进一步完善医疗保障制度体系。一是完善筹资机制和待遇政策，在提高财政补助标准的同时，逐步建立居民个人缴费标准和居民收入相挂钩的动态筹资机制，到2020年，居民医保财政补助和个人缴费比例降至2：1以下。二是稳步提高保障待遇，逐步提高职工和居民医保统筹的额度，适度提高职工、居民医保住院报销比例，将职工医保和居民医保政策范围内支援费用基金支付比例分别稳定在84%和70%左右；完善城乡居民大病保险制度，大病报销比例由50%提高到60%。三是提升基本医保统筹层次。按省、市要求，对现有政策进行梳理和完善，做好2020年医疗和生育保险市级统筹的前期准备。四是推进照护保险制度。出台实施细则并组织实施，在年内开始受理失能人员申请。五是实施医疗保障精准扶贫。深入落实医疗保障扶贫三年方案，强化与相关部门沟通衔接，对建档立卡困难人员实施动态管理；落实困难人员参保资助政策，确保将困难群体全部纳入基本医保范围。五是完善基金预算、筹集、结算、支付工作，加强基金预算管理，提高预算编制科学性，加大预算执行力度，开展基金运行评估和预警研判工作。

（三）深入推进医疗保障领域改革。一是深化医疗服务价格改革，全面梳理、规范医疗服务项目，动态调整医疗服务价格，加强医药价格监管，创新医药价格管理机制。定期对重点公立医院医疗费用实时监测，开展有利于费用控制的医疗服务价格动态调整。按规定调整完善儿童专科、麻醉类、精神类等医疗服务价格，解决部分突出的医疗服务价格矛盾。二是推进医保支付方式改革。研究出台对医疗保险定点医疗机构实行以总额预算付费管理为主的复合型付费方式，实现对各定点医疗机构的定额控制和医保基金的总量控制。在县人院、县中医院等医保定点医疗机构全面推行单病种定额结算，避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，控制医疗费用不合理增长。三是强化药品价格监管，对价格上涨较快或者有可能显著上涨、出现社会集中反映价格问题的药品实行价格备案管理，探索取消加成后的医用耗材价格管理方式。

（四）不断加强医疗保障信息化建设。一是按照国家、省、市部署要求,制定适应我县实际的信息化建设方案，构建全程、全面、全员的医疗保障基金监管组织体系。二是全面推行视频监控系统建设。在定点零售药店、一级定点医疗机构部署安装视频监控设施，在村（居）社区卫生室逐步推行视频监控系统。通过视频监控系统对定点零售药店和一级定点医疗机构的医疗保险服务行为进行实时监管，防止定点零售药店和医疗机构在提供医疗保险服务过程中发生违规行为。三是开展医疗保险智能审核试点。选择2家二级以上定点医疗机构进行医疗保险智能审核接入试点，将医疗规则嵌入医疗信息系统，从以事后审查为主转变为事中提醒，从源头防控不合理诊疗、不合理配药行为的发生。

（五）努力塑造医疗保障系统良好形象。一是全面加强党的建设，强化党员干部教育，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“四个服从”，在政治立场、政治方向、政治原则、政治道路上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。加强党性锻炼，对党忠诚老实，确保党中央和县委、县政府的各项决策部署在医疗保障系统不折不扣落实到位。二是深化作风建设，坚决破除形式主义、官僚主义，着力提高服务保障水平，做到敢担当善作为，建树医保部门新形象。三是推进党风廉政建设，按照管行业就要管党风廉政建设的要求，层层压实责任，建立健全权力运行机制，深入排查廉政风险点，筑牢廉政风险防线。四是健全人才培养机制，提升干部能力素质和业务水平，为事业发展提供坚实的人才保证。