2020年，在上级业务主管部门的精心指导以及县委、县政府的坚强领导下，我局认真贯彻落实习近平总书记系列重要讲话、党的十九大、十九届三中、四中、五中全会、省市医疗保障工作会议以及县委十四届八次、九次会议精神，围绕推进医疗保障治理体系和治理能力现代化总体要求，坚持以人民为中心的发展思想，紧扣全面建成小康社会目标任务，紧盯全县高质量医疗保障这一目标，深入实施“十项惠民工程”、开展“十大创新工作”、推进“十个重点突破”，不断强化争先进位意识，有力推动了如东医疗保障事业高质量发展。

一、重点工作完成情况

（一）全面打好疫情防控战役。一是临时调整医保支付范围。将国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（以最新版为准）覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入我县医保基金支付范围，原则上全部按照甲类目录管理。二是及时优化医保支付方式。对集中收治的医疗机构，做好医保基金的预付工作，减轻医疗机构垫付压力，给予我县新型冠状病毒感染肺炎定点收治医院总计预付资金7950万元；及时调整有关医疗机构的预算总额，确诊患者医疗费用实现单列结算，不纳入医疗机构总额预算控制指标。三是临时调整异地就医政策。对异地就医患者先救治后结算，报销不再执行未备案转外就医支付比例调减规定，减少患者流动带来的传染风险。同时做好新型冠状病毒感染的肺炎参保人员跨省和省内异地就医结算，对未办理异地备案手续的，及时帮助补办手续。四是全面提升综合保障能力。对于确诊患者发生的医疗费用，基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付，托底我县新冠肺炎患者实现0自费治愈。五是减半征收企业医保费。对全县5800多家企业阶段性减半征收职工医保单位缴费部分7600多万元。

（二）全面提高待遇保障水平。一是落实市级统筹政策。按照南通市统一基本政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统要求，全面落实了基本医疗保险市级统筹，我县参保人员与市区居民享受同等医保待遇。二是落实居民高血压、糖尿病“两病”保障待遇。实施居民医保“两病”用药保障工作，将常见病、多发病中的高血压、糖尿病的门诊用药纳入医保支付范围。符合两病保障对象在县内一级及以上定点医疗机构门诊就诊即可享受相关待遇，全年共落实两病保障待遇1.8万人。三是提高医保报销比例。居民住院医疗费用医保基金支付比例在一级、二级、三级医疗机构分别提高8%、11%和21%；居民医保大病保险起付线 从15000元降到10000元，0至10万元支付比例调整为60%，10至20万元调整为80%，20万元以上调整为90%。

（三）全面推进医保领域改革。一是推进药品（耗材）集中带量采购。指导医疗机构先后开展了三轮药品集采工作，共涉及112个品种，132个品规，覆盖重大慢性病领域及价格昂贵的抗肿瘤和罕见病用药，各级耗材带量采购产品涉及冠脉支架、人工晶体、初次置换人工膝关节、人工硬脑(脊)膜、疝修补材料、髓内钉、止血材料等，降幅最高达93%，全年共减轻参保群众医疗医药负担3千余万元，医保基金减少支出2千余万元。二是深入推进单病种付费改革。按病种收付费改革是2020年全县重点改革事项，我局按照按病种付费病种数到260种以上，按病种付费基金支出占住院统筹基金支出比例30%以上，推进二级以上医疗机构按病种收付费工作，截止2020年12月底，按病种收付费工作共计开展了226个病种，统筹基金支付13443.01万元，占住院统筹基金支付的36.35%。三是开展长期住院服务按床日付费试点。在县第四人民医院启动长期住院服务按床日付费试点，开展了基线调查与统计分析，出台了《如东县基本医疗保险精神类疾病住院按床日付费实施方案（试行）》文件，明确了床日实施范围、医药费用标准、基金结算办法、支付方式等内容。

（四）全面实施长期照护保险。组建南通市长期照护保险第一、第二服务中心如东分中心，全县分两个片区实行照护保险相关经办服务。研究出台《如东县长期照护保险定点服务机构协议管理操作规程》，完成两批次定点照护服务机构遴选，共有16家居家照护服务公司、1家护理院、4家养老院经资格初审、复审和现场答辩等环节，被纳入我县长期照护保险定点照护服务机构。组织开展 “乡村行”活动16次，深入开展宣传，推动长期照护保险政策全面落地见效。全力打造南通市最优照护服务集中展示区，设置待遇申请受理窗口，引进国内知名的优质居家照护服务和辅具公司进驻，定期举办市民开放日活动，参保人员可直观体验，现场申请待遇享受。一年来，全县共受理失能待遇申请2711人，2458人通过了失能评定并享受待遇，享受待遇人员覆盖全县所有村居。

（五）全面开展医保扶贫工作。落实建档立卡户参加基本医疗保险和商业补充保险财政资助参保政策，实施《如东县因病支出型贫困家庭救助暂行办法》，将建档立卡人口全部纳入医疗救助保障范围，构建全面、全员、全程的医疗扶贫政策保障网，实现参保、报销比例全覆盖，因贫致病、因病致贫全覆盖，追溯结报、即时结报、补充结报全覆盖。落实大病保险起付标准降低50%、起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例提高5个百分点的政策规定，实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。2020年度，我县财政补助贫困参保人员22418人，补助参保金额807.05万元。困难群众全部由财政资助参保，参保率为100%。全年实施医疗救助35.48万人次，救助资金3164.66万元。建档立卡低收入人口住院费用经过基本医疗保险、大病保险、商业补充保险报销后，政策范围内个人自付比例为4.5%。享受因病支出型家庭救助6人，共救助14.66万元。

（六）全面提升公共服务能力。今年以来，我局以全省医疗保障公共服务专项治理年为契机，梳理确定了3大类24项医疗保障经办服务事项清单，并对办理材料、办理时限和环节等进行细化、简化。按照“赋得准、接得住、管得好”的原则，将7类事项赋权到镇区（街道），将居民医保费征收职能落实到村（社区）服务中心。强化办事大厅硬件建设，合理设置休息区、导办区等，增设便民设施；启用业务经办“智能排队叫号”服务系统，实施“好差评”评价系统，服务质量由办事群众现场评价。设置“一窗通办”综合服务窗口，实现多项个人业务一次办理；全面“瘦身”业务办理事项，取消繁琐证明15项，简化特殊病、慢性病门诊办理程序3项。在微信公众号设置“掌上服务”模块，对“南通医保APP”未涵盖的居民参保登记、居民退费、异地费用报销、监督举报四个服务监督事项进行了补充，实现了“掌上一站式办理”。组织业务大练兵、大比武，在全市医疗保障技能比武竞赛中，如东获团体第二、个人第二的成绩。此外，深入开展走基层、掌实情、听意见、优服务活动，局中层以上干部赴基层医疗机构、连锁药店、部分单体药店开展调研，根据建议出台了扶持民营医院发展的七条意见。

（七）全面硬化医保基金监管。建立健全全员、全面、全过程的基金监管体系，完善组织机制，坚持投诉、举报、异常、交办“四必查”，推进稽查工作的随机性、均衡性、侧重性和全覆盖。进一步强化病案审查的力量，成立了6个专业人员的病案审查组，将病案审查细化为6大类31个子项；强化信息支持力量，实现发现问题、及时导入、形成结果。全年共现场检查定点医药单位269家次，覆盖率100%，共处理定点医药单位176家，追回违规费用及违约金1258.17万元。解除2家定点零售药店服务协议，暂停14家定点药店的医保服务，曝光欺诈骗保典型案例16家，报送失信行为2家。

二、工作亮点

（一）在基金监管方面，一是建立监管组织机制。建立1+8+N基金监管组织架构，设置综合协调、病案审查、财务审核、基础管理及价格审查、大额票据审核、现场稽查、大数据分析、信息支持和远程监控八个专业监管小组，形成全员、全领域、全过程的监管组织体系，凝聚监管合力。二是健全综合监管机制。构建现场检查与远程监控、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、多维度、全覆盖的监管机制，实施案件管理、案件查办、案件处理“三分离”监管模式，按照行政执法“三项制度”要求完善程序，推进基金监管法治化。

三是统一监管检查机制。强化监管流程标准化建设，规范现场稽核通知书、稽核情况告知书、书面审核通知书、违规情况处理报批表等多项监管文书，固化监管流程；采取“派单制”与“双随机、一公开”相结合的监管方式，延伸监管广度和深度，减少人为干预和主观臆断；创新实施病案“一案、一表、一复核”规范性审查机制，提高监管效率。四是实行智能监控机制。推进由智能监控、大数据分析、人脸识别组成的远程监管模式，强化新技术的融入和应用，提升监管科技含量，提升监控效能。

(二)在强化公共服务方面，我们强调服务项目根据群众需求定，医保服务跟着参保人流走。提出服务窗口化、窗口综合化；扩大不见面审批，最多跑一次；能线上不线下，能刷卡不手工，能即办不延迟；线上看办理流量、线下看人流量，形成了四个一体化。即：县、镇、村一体化，梳理出县一级3个主项24个子项、镇一级7项、村一级3项的医疗保障服务事项清单并全部到位；线上线下一体化，线上线下医保经办服务设置同步；医保、医疗服务融合一体化，率先开展二级以上医保服务窗口试点建设，建立如东县医疗保障局驻中医院医保服务站，将医保政策咨询、经办服务等相关事项下放，方便参保人员即时办理医疗保障相关业务；医保经办服务和第三方经办一体化，将居民大病、意外伤害、补充医疗保险等委托商业保险公司经办，实行同步刷卡结算、单独考核管理，充分发挥了商业保险公司在事故调查、保费管理方面的优势。

（三）在长期照护保险方面，我局以政府引导、培训和壮大如东照护市场、提高失能人员的满意度和获得感为总目标，按照起点最高、服务平台最优、品牌公司最多、推进最稳、服务最佳、社会效果最好的“六最”要求，重抓“机构遴选、失能评定、护工考核备案、照护派单”四大环节，坚持以需定点、竞争纳入、布局合理、科学引导、把握节奏、保持活力、良性渐进，尤其是在机构遴选环节上，形成了资格初审、现场复查、负责人考试答辩、护工培训考核等为一体的综合考核评估机制。全力打造南通市最优照护服务集中展示区，设置待遇申请受理窗口，引进国内知名的优质居家照护服务和辅具公司进驻，定期举办市民开放日活动，参保人员可直观体验，现场申请待遇享受。

（四）在重点工作组织推进方面，市级统筹后，县区更主要是服务和监管职能。为此，我们一是实行组织一体化。建立适度分离、各有侧重、有效衔接、合为整体的工作体系，局行政科室牵好头、抓行政、管决策，所属事业单位管基础、搞服务、抓落实。二是分工条线化。全系统分为大保障、大支付、大医药、大服务、大稽查五条线，形成一条龙的事业部格式。三是管理扁平化。重大事项坚持党组会上决策，一般决策坚持行政例会决策，遇有问题现场处理，有效减少层级。四是工作项目化。将全年重点工作分为十大惠民工程、十项创新工作、十个重点突破，明确工作目标，落实工作举措，坚持推进节点化、责任人格化。

三、2021年工作打算

2021年是实施“十四五”规划的开局之年。我局将深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障改革的意见精神，紧紧围绕上级各项决策部署，健全多层次医疗保障体系，推动事业实现高质量发展。

（一）提升“大服务”。继续开展医保公共服务专项治理活动，持续巩固 “四个一体化”成果，推进医疗保障公共服务标准化、规范化。进一步细化工作目标，压实责任，推进异地就医门诊费用直接结算工作高质量发展。在做实规范服务、精准服务的基础上，向主动服务、全面服务转变。在疫情防控的大背景下，更加扎实服务企业、服务经济工作举措，塑造医疗保障部门良好社会形象。

（二）推进“大改革”。持续深化医保支付方式改革。进一步优化病种结构和价格标准、简化按病种付费经办和结算流程，推动医院优化管理、规范诊疗行为。坚持以大数据为支撑，稳妥推进按床日付费等医保支付方式改革。继续推进国家药品集中招采、省高值耗材带量采购等改革落地，切实减轻群众药费负担。持续推进医疗服务价格改革，发挥好价格杠杆作用。深化医疗服务价格与集中采购价格、医保支付标准的联动调整，分批次调整到位并平稳实施。

（三）完善“大保障”。持续落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药，切实提高“两病”人员待遇。推进长期照护保险制度，优化照护保险失能评定，加强照护服务队伍建设，提升服务质量。强化与相关部门沟通衔接，对建档立卡困难人员实施动态管理；落实困难人员参保资助政策，确保将困难群体全部纳入基本医保范围。全面落实因病支出型贫困家庭救助办法，将更多的特殊困难群体纳入保障待遇。

（四）强化“大监管”。推进国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》落地落实。进一步强化基金监管组织程度，完善组织机制；强化医保医师、护师登记备案制度，促进合理诊疗；强化病案审查的力量，实现发现问题、及时导入、形成结果；会同公安等部门，开展打击欺诈骗保联合专项行动；强化医保协议管理和信用管理，从源头规范医疗服务行为，对定点医药机构违法违规行为“零容忍”，持续保持高压态势，确保医保基金安全运行。

（五）开展“大宣传”。依托“如东医疗保障”微信公众号、《医保之窗》电视栏目等，强化医保政策宣传的针对性和有效性，重点围绕打击欺诈骗保、参保缴费、公共服务、门诊慢病待遇、异地就医直接结算、长期照护保险、按病种付费、药品集中采购等年度重点工作，持续加大宣传引导力度。注重加强对窗口人员的综合培训，确保窗口人员在服务中能有针对性地进行解释答复。

（六）着力“大建设”。深入贯彻落实新时代党的组织路线，更好地把组织活力转化为发展活力，把党建优势转化为治理优势，持续加强干部队伍建设，着力提升队伍整体素质。强化政治担当，加强和改善意识形态工作，从严从紧抓好党风建设、行风建设，始终把纪律和规矩挺在前面，注重标本兼治，持续推动全面从严治党和其他各项工作取得新进展。