今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，我局坚持以人民为中心发展思想，认真践行“监督者、服务员、代言人、新引擎”角色担当，持续打造“惠民医保、阳光医保、智慧医保、公平医保”，紧紧围绕“双争”（全省督查激励考核争前列、全市高质量目标考核争第一）目标和“七个精”（政务服务追求精美、医保改革追求精深、基金监管追求精准、两定机构管理追求精细、基金支付追求精确、照护保险追求精品、党建工作追求精湛）工作要求，高点定位，主动作为，医保参保保持稳增长、高覆盖，基金收支和参保人员报支水平稳步提升，基金绩效在全市处于领先水平。
一、2022年来重点工作完成情况
（一）全面服务疫情防控。及时落实省、市“新型冠状病毒抗原检测”价格项目政策，按规定执行收费标准、费用上限。督促各级医疗机构通过省平台做好新冠病毒抗原检测试剂和新增药品网上采购，对尚未挂网药品，实行线下应急采购使用。做好疫情防控医疗费用预付工作，预付我县新冠肺炎疫情定点救治医疗机构和公立医院7192.51万元，缓解定点医疗机构资金压力。
（二）全面保障待遇水平。一是医保报销比例进一步提高。职工医疗保险、居民医疗保险住院费用政策范围内报销比例分别达到92.12%、80.47%。二是进一步方便“两病”用药。出台《如东县“两定”机构诚信服务信用等级评定工作实施方案(试行)》，33家村卫生室信用等级升级，开放慢病统筹刷卡权限，方便百姓就医。三是高标准建设便民药店。在全县遴选24家定点零售药店纳入医保便民药店，方便群众在家门口购买质优价宜的集采药品和国家谈判药。四是进一步简化异地就医备案手续。创新开展承诺备案、电话备案转诊、单位集体备案等，进一步方便了参保人员在外就诊治疗。
（三）全面推进各项改革。一是执行好国家、省、市各级药品（医用耗材）集中带量采购工作。今年，有序组织相关医疗机构开展了各级药品（耗材）带量采购共计16轮次，减少基金支出8400万元。积极做好采购量确认、合同签约、合同预付款、结余留用款测算数据报送等工作，督促参与医疗机构及时采购并按时回款给供货企业，不断强化对医疗机构采购行为的监管。二是全面推进DRG付费改革。按照DRG付费三年行动计划，组织全县五家二级以上公立医疗机构全面启动DRG付费，通过接口改造，持续提升病案质量，引导医院合理控费，推进临床医疗价值的转变。三是扎实做好“国谈药”进院管理。积极推动新增国谈药品落地使用工作，持续加强对“国谈药”进院情况的监测，确保老百姓“国谈药”药品买得到、用得上、报得了。
（四）全面实施照护保险。兜底实现长期照护保险失能待遇享受全覆盖，是今年县政府为民办实事项目之一。截止目前，全县共受理待遇申请7203人，5848人通过评定并享受相关待遇。今年，在推进照护保险过程中，我局不断创新，努力探索照护服务的便捷度和可及性。一是首创建立照护服务多层稽核制度。建立规范化稽核制度，实现局、照护服务中心和企业三级稽核，按季度推进居家服务稽核，目前电话稽核、入户稽核率达100%。二是首创星级护理员评选制度。从职业素养、服务能力、专业技能等方面对护理员进行评价、动态考核，评选三星级护理员36名，指导定点居家服务公司将考核结果与护理员薪酬标准、派单管理挂钩，奖优罚劣，促进护理员队伍有序健康发展。三是首创辅具服务“E邮到家”、“大篷车月月行”服务，深入推进辅具服务的便捷性。四是首创建立康复护理员培训制度，提升居家服务专业化能力。
（五）全面落实医疗救助。继续落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助政策，有效衔接乡村振兴战略，落实县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制指标。加强医疗救助联席部门工作联动，实现救助对象精准识别、动态管理。今年，我县累计财政资助困难参保人员31805人，补助参保金额1685.66万元；实施医疗救助27.36万人次，救助金额2802万元，全面精准落实医疗救助政策待遇。
（六）全面提升服务能力。高起点、全覆盖推进“15分钟医保服务圈”建设，向上争取资金150万元，设法筹集260万元，积极支持镇区便民服务中心医保服务窗口改造升级。目前，我县已按照省级示范点建设标准在所有镇（区、街道）建成“15分钟医保服务圈”示范点；在全县5家二级及以上医院全面建成医保服务站，下沉示范点公共服务事项19项、服务站服务事项14项，日均办件150件左右。强化对医保中心服务窗口提档升级，着力巩固提升“四化建设”“四最服务”成效，代表市县经办机构迎接了省经办政务服务专项评价。
（七）全面加强基金监管。始终把维护基金安全作为首要任务，持续保持打击欺诈骗保高压态势。整合完善监管组织体系，落实综合监管机制，健全监管内控机制，努力找准行政执法与“厚植为民情怀”之间的平衡点，不断推进基金监管法治化进程。医保基金监管实现现场检查“全覆盖”，共检查定点医药机构556家次，处理处罚281家次，追回医保基金本金并处违约金、罚金1276.55万元，暂停、解除定点医药机构医保服务20家，主动公开曝光违法违规使用医保基金案例150例。
（八）全面提升基金绩效。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，着力保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费用不合理增长，促进医疗资源合理利用。在医保基金预算范围内，结合定点医疗机构运行质态、服务行为、能力支撑等情况，实施差异化结算，引导定点医疗机构主动控制成本、提升服务质量，提高医保基金使用效率。建立内控内审管理制度，基金总支出严格控制在预算范围内，定点医药机构基金支出增幅和结构保持合理水平。我县在人口老龄化程度较高的情况下，住院人均支出占比仍在全市保持较好水平。
(九)全面推进党的建设。积极配合县委第三轮第四巡察组对我局开展的巡察工作，全面完成第一轮整改。扎实做好党建、精神文明建设、全面从严治党等工作，获评南通市文明单位、全县优秀基层党组织、书香机关等，“3xin+”党建工作法被《半月谈》等国家、省级媒体关注报道。坚持知行合一，持续开展医保服务“六走进”活动，有效解决了群众“急难愁盼”问题，在一线树立了医保部门良好形象。出台第三方派驻人员管理制度，实现第三方派驻人员融入服务、纳入管理、全面监督，提升工作效率和服务质量。强化以查代训、跟班培训，不断提高工作人员经办服务能力。全面改善干部队伍的年龄结构、专业结构，充分调动工作积极性、创造性。
二、2023年工作思路
1.完善机制，强化医保基金监管。一是组织体系集成化。持续完善“全员 全领域 全过程”的内部监管组织架构，进一步拉紧监管链条，加强部门间协作联动，履行打击欺诈骗保联席会议制度，通过与卫健、公检法、纪委、审计、市监等部门的同频共振、密切配合，形成各司其职、运转高效、内外联动的基金监管新格局。特别是，加强基金支付、定点管理、基金稽查的整体联动和成果转化，从频发案件发现现象问题，倒逼行为，提高绩效。二是依法行政规范化。基金监管形式由协议管理逐步向行政执法转化，扩大行政执法范围，严格落实行政执法三项制度，进一步推动依法监管能力建设，全面提升行政执法水平。三是推进监管信息化。持续提升基金监管信息化水平，利用智能审核、大数据分析、视频监控、人脸识别等手段，及时梳理异常情况、提供个性化数据支撑，充分发挥智能化监管的风险预警优势。四是明确重点精准化。针对不同定点机构、不同科室、不同病种以及诊疗阶段特点，编制整理医保负面清单，进一步完善病案审查清单和规则，提高稽核工作的精准性。
2.攻坚克难，推动医保各项改革。全面深入开展DRG付费试点扩面工作，按照市局DRG支付方式改革三年行动计划，对照“四个全覆盖”目标任务全面推进DRG付费。把工作重点聚焦在“健全机制、打稳基础、抓牢机构”三个重要方面，把握工作的重点难点、找准切入点，通过完善改革工作机制、严格规范标准、强化信息支撑，推动我县DRG付费改革试点扩面工作取得阶段性成效。进一步落实国家、省级集中带量采购，用好结余留用政策，更好引导医疗机构优先使用中选产品；持续推进阳光采购，规范医疗机构采购行为，提升网上采购率。不断健全完善价格监测工作体系和动态调整机制，加强集采与医疗服务价格、医保支付政策联动。
3.强化落实，提升待遇保障水平。全面落实职工医保门诊共济和待遇清单政策。推进职工医保个人账户改革，针对在职职工、退休职工、机关事业工作人员、两定机构和医保医师等不同群体特点，开展职工医保门诊共济保障政策“企业行、社区行、机关行、医院行”精准宣传活动，确保门诊共济制度的平稳落地，门诊统筹基金的健康运行。稳步推进居民“两病”用药村级服务点覆盖。加强村级卫生室信用等级结果运用，进一步下沉居民“两病”用药结算服务，延伸“医保公共服务触角，打通农村医保服务“最后一公里”。进一步完善医保便民药店保障功能。强化“便民药店”服务内容、服务质量管理，加强门诊统筹账户权限管理，加快信息系统、处方流转平台的对接搭建，督促做好集采药、“双通道”用药的基层保障工作。
4.推动覆盖，完善医疗保障体系。一是推动依法参保扩面提质，做大做强基本医疗保险主体地位。尤其关注“一老一小”参保问题，加强信息比对和未参保对象的推送，不断扩大医疗保险覆盖面，确保基本医疗保险覆盖率达99%以上。持续提升参保质量，全面落实鼓励灵活就业人员、新业态从业人员参加职工医保政策，抓实医保关系转移接续，不断提升职工医保占参保人员的比例。二是推动补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助有序发展，做优做实梯次互补保障体系。大力宣传发动，扩大政府主导的普惠型商业补充保险“江苏医惠保1号”覆盖面。三是推动居家照护全面全程，做细做长照护保险服务供给体系。深入推进“赋能失能家庭、助力乡村振兴”百村千户家庭照护人培训活动，到2023年底实现失能家庭照护人培训全覆盖，构建失能参保人“365天+24小时”居家照护服务体系。
5.提升能力，优化医保经办服务。立足公平可及、便捷高效，全面实现线下服务与线上服务融合统一，切实为参保群众提供更加贴心暖心、便捷高效的医保服务。积极创建南通市“十佳政务服务大厅”，全面实施综合柜员服务，优化业务流程，落实容缺受理、证明事项告知承诺等规章制度，确保“一次告知、一表申请、一套材料、一窗办成”。不断提升基层医保公共服务能力，在全域全面建成“15分钟医保服务圈”示范点的基础上，实施基层医保工作人员能力提升工程，强化培训和考核，不断提升专业化服务水平，全面实现基层示范点19项公共服务事项接得住、办得成。积极推进医保网格化服务管理模式，针对困难群体、不同用人单位等服务对象特点，主动上门靠前提供“一对一”个性化服务，持续推动医保改革红利在基层落地落实。
6.精细管理，提升基金使用绩效。一是做实总量管理。严格按照市确定的统一规则和程序以及当年的基金收支计划，合理规范编制我县总额预算，不断完善总额预算编制精算模型。开展好集体协商谈判，按照“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，引导定点医疗机构主动控制成本、提高医保基金使用效率。二是扩大信用管理。持续开展信用等级评定扩面工作，对两定机构实施信用分级管理，通过守信激励和失信惩戒两大核心机制，促进自律和自我约束，形成褒扬诚信、惩戒失信的监管新态势。三是深化绩效管理。利用支付方式改革的契机，从总量、均值、结构等层面入手，推进医保绩效评价和医院内部绩效控制体系对接、同频共振，实现医疗医保管理同向。四是强化价格管理。组织公立医疗机构物价收费问题“回头看”，针对医疗服务项目价格开展物价收费问题专项督查；严格执行民营医疗机构价格备案，对民营医疗机构诊疗项目、药品（耗材）收费价格进行合理性评价，加强日常收费监管。
7.夯实基础，全面加强党的建设。以学习贯彻党的二十大精神为主线，通过党组中心组理论学习、支部“三会一课”、主题党日、情境党课等形式，不断加强政治理论学习，使全系统党员干部真正做到党性观念强，政治觉悟高。常态化开展“党员示范窗口”和“党员先锋岗”评选活动，打造一支组织放心、群众满意的党员先锋队伍。以“3xin+”党建工作法为牵引，组织内容丰富、形式多样的党建服务活动，不断增强为民初心、工作创新、服务温馨的医保党建品牌活跃度。拓展医保定点机构诚信经营主题特色工作，通过建立一套信用评价体系，完善两大核心机制，打造三种管理模式，进一步丰富医保党建工作内涵。以县委巡察整改为契机，切实加强党的领导，落实全面从严治党主体责任，把整改融入日常工作长抓不懈，建立健全长效巩固机制，以实实在在的整改成效推进各项工作。聚焦医保行风建设，持续深入开展“六走进”活动，深入镇村、企业一线倾听群众呼声、面对面解决问题，打通为民服务的“最后一公里”。