2025年上半年，如东县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下，始终坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕年度工作目标和全县发展大局，聚焦主责主业，深化改革创新，强化基金监管，优化经办服务，各项工作扎实有序推进，为保障和改善民生、促进社会

和谐稳定作出了积极贡献。现将主要工作情况总结如下：

一、2025年上半年工作情况

（一）履职能力全面提升。一是强化政治引领。深入学习领会习近平总书记关于加强党的作风建设的重要论述和中央八项规定及其实施细则精神，累计组织专题学习7次、廉政党课4次，覆盖廉政谈话40余人，以学促知、以知促行，夯实思想根基；二是优化能力作风。以医保服务“八走进”活动为载体，开展志愿服务活动10余场。实施“一支部一实事”项目，确立“医疗费用手工零星报销直通车”“服务有爱先锋行”两项实事。领导班子成员定期下沉基层窗口和业务一线，通过“我陪群众走流程”活动，实现“服务零距离”；三是健全内控机制。局、中心各科室对照经办领域突出问题专项整治检查清单和经办操作规范认真开展自查自纠。经办条线对参保、关系转移、异地就医备案等事项进行了全面排查，并开展门诊特殊病备案、异地就医、居民“两病”等事项专项检查8次，积极营造了风清气正的政治生态。

（二）多元保障精准落实。按照“保基本、兜底线、多层次”三位一体思路，织密扎牢多层次医疗保障网。一是精准推进参保扩面。通过多部门联动、数据找人、“一人一档”、医保政策“八走进”等举措精准锁定未参保人群。截至5月底，全县参保人数达84.4万人，其中职工医保26.78万人，居民医保57.62万人；二是落实保障待遇清单。按照省局统一部署，完善职工大病保险制度，优化生育保障政策，实施医疗救助对象信息共享机制。职工医保、居民医保住院政策范围内报销比例分别稳定在85%和70%左右。今年以来，我县累计财政资助困难参保人员30395人，补助参保金额1875.8万元；截至5月底，实施医疗救助21.34万人次，救助金额2884.51万元；三是扩大长护险品牌效应。今年4月，将基层长期照护服务站申报为国家标准化试点。开展了5批次“助老赋能 关爱行动”志愿服务活动。截至当前，我县累计受理失能待遇申请13273人，11478人通过评定并享受待遇。

（三）重点改革持续深化。一是DRG2.0版“全链条”落地。对55家医疗机构组织开展了专题培训3场次，重点讲解2.0版本分组规则、病案质控要点等内容；通过“一院一策”定制化辅导，解决分组规则理解偏差、病案填写不规范等问题；建立“月告知、季公布、年通报”机制，定向发布医保数据4期；落实DRG特例单议、中医优势病种、DRG专项绩效评价等工作。通过一系列政策配套，确保DRG付费改革稳步有序落地；二是集采扩面提质增效。上半年组织开展药品和医用耗材带量采购10轮次，累计减轻群众负担1600.81万元，减少医保基金支出1262万元。通过“周提醒月通报”机制督促进度，保障集采高效执行；三是定点机构精细管理。出台新的准入实施细则和流程规范，上半年准入医疗机构3家、零售药店7家。完成2024年度两定机构考核，评选出优秀机构87家，建立“奖优罚劣”机制，促进全县两定机构规范服务水平整体提升；四是价格监测规范行为。完成全县213家零售药店药品价格监测系统改造升级，建立常用药品价格区间指引，整改价格异常问题685个，动态调整医疗服务价格107项。

（四）基金监管强势有力。一是牵头开展医保基金突出问题专项整治行动。制定工作方案，建立工作专班，落实周报、月动态、周例会、联席会议等工作机制，协调各成员单位和内部领导小组，共同推进专项整治工作。今年以来，通过日常检查、专项行动、自查自纠等形式，进一步强化了医保行政机关、经办机构内控管理，进一步了规范定点医药机构医保基金使用行为，全力打击欺诈骗保行为，形成了有效震慑。同时，进一步转化专项整治工作成果，构建长效机制，出台管理制度3个，梳理服务群众典型实事和典型案例5件，进一步推动解决群众身边困难和问题、让群众受益。二是加强成员单位协作联动。积极推进跨部门综合监管，强化行纪衔接、行刑衔接、行政执法与司法协作，构建联合惩戒机制。已主动向纪委移送案件线索4件，向公安移送、同步抄送检察院案件线索1件，向市监部门移送案件线索8件，向人民检察院提交行政执法案件信息3件；三是开展集中宣传警示教育。通过发放宣传资料、畅通举报渠道、曝光典型案例等形式，营造“人人参与、全民共治”的基金监管氛围。系统梳理近年来医保基金监管政策法规及典型案例，参与“医院行”宣讲活动。

（五）基金管理精细高效。按时完成2025年上半年医疗、生育费用月度预付、照护费用月度结算和2024年度医疗、生育年度决算、清算工作。紧扣2025年度我县基本医疗保险基金支出计划，完成总额预算精算模型可供分配基金测算。按月统计分析全县定点医药机构门诊、住院人次、费用、均值等同比增幅及总量指标执行情况等，筛选异常数据，为综合协调组、病案组核查提供依据。按月通过交互平台向DRG机构推送医保数据，收集DRG执行过程中存在的问题、意见和建议，畅通医保部门与定点医药机构间的横向沟通。

（六）公共服务持续优化。全面推行“一站式”服务，整合业务流程，实现“一窗通办”。落实容缺办理制度，对非核心材料缺失的业务先行受理，事后补交材料，大幅缩短办理时间。推行延时服务，解决群众“上班没空办、下班没处办”难题。积极推广“网上办”“掌上办”，引导群众线上办理业务，真正实现让数据多跑路、群众少跑腿。创新开通“医保便民”微信服务平台，深化与县12345热线协作，建立电话转接和信息共享机制，及时解答群众参保咨询，处理参保相关诉求，有效提升群众参保积极性。

（七）信息化建设稳步推进。开展数据治理，强化安全运维，配合处置4起网络安全风险事件，严格执行数据共享审批制度，对医保信息平台授权情况开展多轮自查；为20家定点医疗机构申请了刷脸设备，方便参保人激活和使用医保码，提升结算便捷性；指导定点机构完成接口改造，保障实时结算、追溯码上传和处方流转规范运行。药品追溯码上传逐步从两定平台转向HIS接口，上传效率显著提升。

二、2025年下半年工作计划

下半年，如东县医保局将继续深入贯彻县委十五届九次全会精神，以推动医疗保障高质量发展为主题，以深化改革为动力，以精细化管理为抓手，以基金安全为底线，以群众满意为目标，重点抓好以下工作：

（一）持续夯实党建基础。将深化贯彻中央八项规定及其实施细则精神作为长期政治任务常抓不懈，建立“学习复盘+问题回溯+成效检验”的“回头看”机制，促进学习成果深度融入医保业务，以过硬作风保障工作实效，筑牢为民服务纪律根基。针对医保改革难点，组建党员突击队，建立“任务认领-过程盯办-成效检验”闭环机制，发挥党员先锋模范作用。开展“医保党员先锋岗”评选，激励党员在参保扩面、待遇保障等重点工作中亮身份、做表率，推动党建与业务深度融合、同频共振。

（二）巩固拓展参保覆盖面。一是强化部门协同。重点关注“一老一小”、新业态从业人员、流动人口等群体，通过“数据找人”“一人一档”等方式，对未参保群体开展精准宣传；二是做好基层宣传。指导镇（区、街道）持续加大医保政策宣传力度，提高群众政策知晓率，积极引导未参保户籍人口、灵活就业人员参保，督促企业及时为员工参保；三是深化宣传引导。组织开展“八走进”全民参保系列宣传活动，以“15分钟医保服务圈”、村（社区）医保服务点为载体，深入群众解答热点医保问题。

（三）深化基金精细化管理。持续做好医疗费用刷卡数据月度统计分析工作，强化对住院次均费用、百人门诊住院率、住院自费率等核心指标的动态监测和分析，对医疗费用增长异常的定点单位，及时采取预警、约谈、暂缓支付等措施，规范医疗行为，遏制医疗费用的不合理增长。通过“医保服务医院行”活动，做好与定点医院DRG结算的业务交流和指导，提升基金使用绩效。

（四）织密筑牢基金安全防线。一是纵深推进专项整治。按序推进整治任务，严格落实各成员单位职责分工和工作机制，层层压实医保行政机关、经办机构基金管理责任，进一步强化定点医药机构主体管理责任，确保专项整治各项工作有力有序有效；二是加大案件查办力度。进一步强化部门间协同联动监管，严格落实行刑、行纪移送机制，力争配合纪委在案件查办上取得突破；三是构建多元共治格局。常态化开展“线上+线下”宣传警示教育，结合“八走进”行动组织集中宣讲，切实增强定点医药机构相关人员行业自律意识、参保群众规范使用基金意识和社会公众全民监督意识。

（五）纵深推进重点领域改革。一是持续深化医保支付方式改革。做好对相关医疗机构的培训指导，保证改革平稳推进，持续监测DRG的实施情况与医疗机构做好沟通对接，保障改革成果；二是常态化推进招采工作。开展集采产品使用情况督查，确保中选产品优先采购使用。建立集采产品供应保障机制，确保临床用药需求；三是深挖价格领域线索。围绕医保基金专项整治行动，坚持问题导向，紧盯医价领域重点对象和重点问题，坚决配合局机关挖掘相关线索。

（六）全面提升经办服务效能。一是强化基层服务能力。持续做好医保公共服务“圈、站、点”常态化管理，定期组织业务培训和政策宣讲，针对服务中的问题与薄弱环节开展常态化指导交流，切实规范服务流程，提升服务能力，确保群众在家门口就能享受到优质、高效、便捷的医保服务；二是优化窗口服务品质。开展“医保服务能力提升年”活动，组织政策解读、系统操作、服务礼仪等专题培训，通过“岗位练兵”模式，打造高素质经办队伍。完善窗口服务考核体系，运用群众满意度测评、服务质量暗访等方式，动态整改服务短板，推动服务标准化、精细化，继续创新服务案例，形成服务机制。

（七）高效推进长护险提档升级。一是有序推进失能评定工作。定期组织评估专家进行业务培训，确保掌握最新的评估技术和方法。全面有序地开展定期复评工作，坚持实施随机盲评机制，保障待遇资格认定的真实性与准确性，维护失能参保群众权益；二是提升专业服务质量。充分发挥定点机构、行业协会、行业妇联等组织的引导作用，邀请知名专家开展职业心理健康、日常康复护理、失能失智预防等主题授课。持续推进职业技能培训和能力鉴定认证，积极构建涵盖“3+N”护理员职业技能体系的培训体系，着力提升服务团队的专业素养和服务能力；三是全流程参照国家标准。在失能评定、服务质量提升、协议管理等方面，全流程严格按照国家标准进行操作，确保工作的公正性、科学性和高效性。