索引号: | 014231838/2014-00061 | 分类: | 卫生 通知 | ||
发布机构: | 县政府 | 文号: | 东政发〔2013〕48号 | ||
成文日期: | 2013-12-26 | 发布日期: | 2013-12-26 | 有效性: | 有效 |
名称: | 县政府关于印发如东县新型农村合作医疗管理暂行办法(修订)的通知 |
各镇人民政府,各区管委会,县各委办局,县各直属单位:
《如东县新型农村合作医疗管理暂行办法(修订)》已经县第十六届政府第十四次常务会议讨论通过,现印发给你们,请认真遵照执行。
如东县人民政府
2013年12月26日
如东县新型农村合作医疗管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为更加有效地缓解农民“因病致贫、因病返贫”的问题,帮助农民抵御大病风险,减轻农民大病医疗负担,提高农民健康水平,加快我县新农村建设步伐,促进我县经济社会和谐发展,根据国家卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》(卫农卫发〔2011〕52号)、《江苏省新型农村合作医疗条例》和省财政厅、卫生厅《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》(苏卫农卫〔2011〕12号)文件精神,结合我县实际,特制定本办法。
第二条 本办法所称新型农村合作医疗,是指由政府组织引导,农村居民自愿参加,按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金,实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。
第三条 新型农村合作医疗工作坚持“政府组织、部门配合、自愿参与、互助共济、科学管理、民主监督”的原则。农村居民参加新型农村合作医疗,为抵御疾病风险而履行缴费义务。
第二章 组织与领导
第四条 县、镇两级人民政府分别建立新型农村合作医疗管理委员会(以下简称县、镇合管会),下设办公室(县设在县卫生局,镇挂靠驻镇卫生所),各级经办机构负责新型农村合作医疗制度的组织实施和管理。
第五条 县、镇建立由相关部门和参合农民代表组成的监督委员会,检查、监督基金使用和管理情况,保证参合农民的参与权和监督权。
第六条 镇新型农村合作医疗工作经费按服务人口不低于人均1元的标准列入年度镇级财政预算。
第三章 参合对象与手续
第七条 农村居民(含农村中小学生)以户为单位参加户籍所在地统筹地区的新型农村合作医疗。
农村居民因就学等原因户口迁出本地,现又回到原籍居住,未参加或者停止参加其他基本医疗保险的,可以参加原户籍所在统筹地区的新型农村合作医疗。
居住城镇的居民和其他人员,未参加其他基本医疗保险的,可以参加新型农村合作医疗。
按照规定已经参加其他基本医疗保险的人员,不参加新型农村合作医疗,其家庭其他成员仍可以按照规定参加新型农村合作医疗;已经参加新型农村合作医疗的人员,需要参加其他基本医疗保险的,其本人应当于下一年度退出新型农村合作医疗。
第八条 参合者必须以户为单位于上一年12月31日前到户口所在村(居)委会或交费点缴纳个人参合资金,办理参(续)合手续。
因外出打工未能在上一年12月31日前缴纳个人参合资金的,当年度2月底前可以凭村(居)委会出具的外出打工证明到所在镇合管办交纳个人参合资金,凭镇合管办出具的参合发票到县合管办办理参合手续,自缴费之日起2个月后享受新型农村合作医疗待遇。
以户为单位每少参加1人(已参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员除外),该户参合人员医药费结报比例降低5个百分点。
第九条 在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵,可以参加当年度的新型农村合作医疗。
婴儿出生之日起15个工作日内,父母为其申请参加新型农村合作医疗的,其自出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。
婴儿出生之日起超过15个工作日,父母为其申请参加新型农村合作医疗的,自缴费之日起享受新型农村合作医疗待遇。
农村居民停止参加其他基本医疗保险并不再享受其他基本医疗保险待遇的,凭相应的医疗保险经办机构出具的证明,可以参加当年度的新型农村合作医疗,自缴费之日起3个月后享受新型农村合作医疗待遇。
第四章 基金筹集与分配
第十条 新型农村合作医疗基金筹集实行个人主动缴费,省、市、县、镇政府补助的办法,鼓励和倡导社会各界予以资金支持。
第十一条 按国家、省、市要求,2014年基金筹资标准为人均420元,以户为单位每人自缴100元,各级财政补助人均320元。县、镇财政补助资金按比例分担并列入同级财政预算,及时划拨至县社保基金财政专户。镇级财政补助资金由县财政统一划拨至县社保基金财政专户,年终由县财政与镇财政进行财力结算。
第十二条 新中国成立前入党无固定收入的农村老党员、重点优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工、三峡移民的个人应缴资金(人均100元)由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责办理;农村五保人员(分散供养和集中供养)、农村低保人员和孤儿个人缴纳部分(人均100元)由各镇财政承担。
第十三条 个人参合资金由各镇政府按标准组织收取,采取村组干部上门收取或设点收取的办法。所筹经费及时足额上交县社保基金财政专户。县镇另行安排一定的工作经费用于个人参合资金收取工作的奖励和补助。
第十四条 新型农村合作医疗基金分为门诊补偿基金、住院补偿基金、大病保险基金、意外伤害补偿基金和风险储备基金五个部分,所有资金由县统一管理。
门诊补偿基金(按人均50元计提):主要用于参合者一般门诊、慢性病门诊医药费的结报补偿等支出。其中人均15元用于村级门诊,人均20元用于镇辖区范围定点医院门诊,人均5元用于慢性病门诊结报,人均10元由县级及县外医疗机构门诊统筹使用。
住院补偿基金(按人均320元计提):主要用于参合者住院医药费用按次分段补偿、脏器移植(肝、肾、骨髓)和特种病门诊医药费的结报补偿支出。
大病保险基金(按人均20元计提):主要用于参合人员在享受基本医疗保险后,一个年度内个人负担超过大病保险起付标准(上年居民人均纯收入)的合规医疗费用的补偿。
意外伤害补偿基金(按人均10元计提):主要用于因疾病因素或非他人因素造成的外伤、生产性农药中毒、动物咬伤等意外伤害的住院医药费的补偿。
风险储备基金(按人均20元计提):主要用于新型农村合作医疗补偿基金的财务透支和超常风险(如传染性疾病的大流行)的应急等,由县合管会根据风险情况掌握使用。
第五章 参合者就诊与转诊
第十五条 参合者因病在县内定点医疗机构就诊,凭参合卡自主选择定点医疗机构(含城市社区卫生服务站和村卫生室)就诊。
第十六条 加强新型农村合作医疗县外转诊转院管理,合理引导和分流病人,方便参合人员就医和报销,切实减轻参合人员医疗费用负担,有效控制新农合基金不合理支出。确需转县外医院就诊,须经县内二级以上医院办理转诊手续,未经转诊外出就医的住院补偿比例下浮5%,相关管理细则由县合管会另行制定。
第六章 管理与使用
第十七条 从当年1月1日至12月31日为一个参合年度。
第十八条 新型农村合作医疗基金实行县级统筹,严格按照有关财务法规和专项资金管理办法的规定和要求,建立专项基金财政专户,做到收支分离、管用分开、专款专用、封闭运行,确保合作医疗基金全部用于参合农民的医药费用补助,任何单位和个人不得侵占、挪用。
第十九条 新型农村合作医疗基金的筹集与使用坚持以收定支、收支平衡、保障适度和公开、公平、公正的原则。
第二十条 新型农村合作医疗基金缴款收据由县财政局统一印制,各镇财政所到县财政局领购,镇合管办到镇财政所领票,各村到镇合管办领取。各镇合管办要配合镇财政所做好基金缴款收据的领取和核销工作。
第二十一条 门诊医药费用的补偿方式及比例
(一)一般门诊医药费补偿
1.县内门诊:凭参合卡在定点医疗机构通过网络即看即报,定点医院每月与县合管办结算垫付的补偿金,村卫生室每月与镇合管办结算垫付的补偿金。
2.县外门诊:由参合人员将县外医院门诊电脑收据(发票)、门诊病历、参合卡、身份证或户口簿送所在镇合管办结报,每半年结报一次。按符合补偿范围医药费用的15%补偿。
3.门诊医药费补偿(每人每年封顶500元)
(1)普通门诊医药费补偿:村卫生室按符合补偿范围药费的50%补偿,日封顶16元;镇辖区医院按符合补偿范围医药费用的45%补偿,日封顶21元;县级医院按符合补偿范围医药费用的35%补偿,日封顶26元,每人每年封顶补偿100元。
(2)大额门诊医药费补偿:年累计门诊符合补偿范围医药费达400元以上且个人门诊累计补偿达100元后按40%的补偿比例结报,村卫生室日封顶20元;镇辖区医院日封顶25元;县级医院日封顶30元,每人每年封顶补偿400元。
4.新中国成立前入党无固定收入的农村老党员门诊医药费补偿比例上浮10%,计生并发症人员门诊医药费补偿比例上浮8%。
(二)慢性病门诊医药费补偿
糖尿病、高血压病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、重性精神病、慢性乙型活动性肝炎、肝硬化失代偿期、甲亢、甲减、风湿(类风湿)性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肾炎、肺源性心脏病、肾病综合症、骨髓增生异常综合症等18种慢病门诊费用纳入门诊慢性病补偿。在普通疾病门诊医药费补偿的基础上超出的符合补偿范围的门诊医药费部分按30%的补偿比例结报,每人每年封顶补偿800元、有两种以上慢性病的每人每年封顶1200元。由参合人员凭定点(特约)二级以上医院诊断证明书(含医院出具的病情证明及相关检查报告)、门诊病历、门诊电脑收据、参合卡、身份证或户口簿送所在镇合管办结报,每半年结报一次。
(三)特殊疾病门诊医药费补偿
恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植术后抗排异治疗的参合人员在一级及以上定点医院门诊医药费先按一般疾病门诊结报,再凭相关证明材料(当年度二级以上医院的出院小结、病理诊断书、CT、磁共振、B超、化验报告单等能证明患有特殊疾病的有效材料)、参合卡、身份证或户口簿到镇合管办通过网络按符合补偿范围费用的70%结算特殊疾病门诊补偿差额部分,每半年结报一次。
第二十二条 住院医药费用的补偿方式及比例:
(一)补偿方式
1.县内:参合者住院需凭参合卡、本人身份证或户口簿到定点医院办理住院手续,出院缴费结账时由定点医院对其住院补偿通过网络结算并当场兑现。定点医院每月与县合管办结算垫付的补偿金。
2.县外:参合者出院后凭相关材料(身份证、参合卡、住院发票、住院医药费用清单、出院记录、转院申请表。外出务工人员因病到所在地一级以上医院就诊者,还需附村、镇出具的外出务工证明和务工单位证明;外出探亲<特指配偶、父母、子女>还需附村、镇出具的探亲证明及亲戚的地址和电话号码;符合结报范围的外伤需附村、镇证明及符合结报的其他证明、经治医院门诊首诊病历和出院记录)送审结报。
(二)补偿比例
1.住院基本补偿
符合新型农村合作医疗补偿范围的住院医药费用,按相应医院级别按次分段计算补偿,具体结报比例如下:
一级医院(民营医院、中心级医院和四院)0-500元按符合补偿范围费用10%补偿;500元以上至5000元按符合补偿范围费用78%补偿;5000元以上按符合补偿范围费用75%补偿;
二级乙等医院(二院、三院、丰利医院)0-600元按符合补偿范围费用10%补偿;600元以上至5000元按符合补偿范围费用73%补偿;5000元以上按符合补偿范围费用70%补偿;
二级甲等医院(县人民医院、县中医院)0-700元按符合补偿范围费用10%补偿;700元以上至5000元按符合补偿范围费用68%补偿;5000元以上按符合补偿范围费用65%补偿;
三级医院(县外特约、非特约医院)0-800元按符合补偿范围费用10%补偿;800元以上至5000元符合补偿范围费用特约医院按58%补偿,非特约医院按48%补偿;5000元以上符合补偿范围费用特约医院按55%补偿,非特约医院按45%补偿。
新中国成立前入党无固定收入的农村老党员住院医药费补偿比例上浮10%,计生并发症人员住院医药费补偿比例上浮8%。
参合者在定点医疗机构住院自然分娩和剖宫产分娩的医药费用,按400元/人的标准予以定额补偿。
2. 参合者年内住院医药费符合补偿范围费用的补偿最高限额为12万元/每人/每年。
3. 住院保底补偿:经住院基本补偿、医疗救助和大病保险补偿后住院医药费用实际补偿比达不到35%的参合人员(外伤、分娩、封顶和特殊疾病门诊医药费补偿除外)补足到35%(补偿差额小于100元的除外),由参合者次年一季度到镇合管办申报,经审核后结算,逾期不补。
第二十三条 村卫生室“一般诊疗费”标准为5元/人次,其中参合人员支付1元/人次,其余部分由新农合基金补偿,新农合基金支付部分实行总额预算管理,由各村卫生室包干使用。一级以上医疗机构实施“一般诊疗费”标准为10元/人次,“一般诊疗费”的80%计入补偿部分。对已合并到一般诊疗费里的收费项目村卫生室和一级以上医疗机构不得向参合人员再另外收费或变相收费。
第二十四条 参合者的血液透析费全额列入可补偿范围结报;脏器移植(肝、肾、骨髓)的参合者除享受相应的正常补偿外,另给予每例定额补助10000元。
第二十五条 大病保险基金和意外伤害补偿基金采用“政府主导、商业保险机构承办”的方式,由政府负责制定基本政策和筹资管理,中标的商业保险机构负责承办,县合管办负责监督管理。
大病保险和意外伤害保险的补偿标准待招标结束后向社会公告,相关操作办法和结报流程由县合管办另行制定。公告前发生的意外伤害的住院医药费用的结报仍按2013年结报标准和办法执行,暂设意外伤害补偿封顶1.5万元,意外伤害住院期间合并其他疾病的医药费用一律按意外伤害的补偿标准结报。
第二十六条 参合者外出务工、探亲(特指配偶、父母、子女)期间患病需住院治疗的,应通过电话等方式向所在镇合管办申报备案,镇合管办登记备案后,参合人员选择居住地医疗机构就医的参照县外特约医院补偿,未登记备案的一律参照县外非特约医院补偿并下浮5%的补偿比例。
第二十七条 参合人员外出务工或求学,按照国家规定参加当地基本医疗保险后,在同一结算年度内,自转保之日起,按照就高原则享受基本医疗保险相关待遇,避免重复补偿,并按《江苏省新型农村合作医疗条例》规定,其本人下一年度退出新型农村合作医疗。
第二十八条 以年度为单位,参合者住院医药费符合补偿金额按相应级别医院按次分段计算补偿金。参合者跨年度所发生的医药费用可转下年度结算;参合者本年度所发生的县外住院医药费未及时报送结报材料的,次年三月底前必须报送结报材料,次年四月及以后报送材料的不予结报。
第二十九条 医疗救助对象门诊和住院医药费结报可按相关规定享受医疗救助。
第三十条 既参加新农合又参加少儿医疗保险的对象,两方面的补偿费用相加不得超过住院总医药费用。
第三十一条 一般门诊费用结报材料由各镇合管办按会计档案要求整理归档。县内住院费用结报材料由各定点医疗机构整理装订并送县合管办归档。县外住院费用、特殊门诊费用结报材料由镇合管办整理装订送县合管办审核后由镇合管办归档。
第三十二条 中医推拿、针灸、拔火罐等治疗列入结报范围;中药饮片参照“城镇职工医保可报销中药饮片目录”予以结报;国家基本药物目录(基层部分)、省增补药物目录、经批准的医院自制中医药制剂纳入报销范围。
第三十三条 有下列情形之一的,医药费用不纳入可补偿范围:
(一)自购及代购的药品费、材料费及试剂费等费用;
(二)输血费;
(三)超出《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2009修订版)》的药品费;
(四)挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪护费、包床费、会诊费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等;
(五)特需门诊、专家门诊、特需诊疗、特需床位等特需医疗服务的费用;
(六)打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、性病、交通事故、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故及因违反计划生育等法律法规的行为所发生的医药费用;
(七)保胎、流产或引产发生的费用;
(八)住院费每日超40元以上部分的费用;
(九)一次单项检查超过300元以上部分的费用;
(十)治疗费25%的部分;
(十一)材料费(包括特殊材料)3000元(含3000元)以下25%的部分,3000元以上60%的部分,封顶1万元以上的部分;
(十二)未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目,以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用;
(十三)按照有关规定不属补偿范围的其他医药费用。
第三十四条 有下列情形之一的,医药费用不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围:
(一)按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的;
(二)应当由第三人负担医药费用的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)境外就医的;
(五)因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的;
(六)因美容、整形、减肥、纠正生理缺陷等非基本医疗需要发生医药费用的;
(七)国家和省规定不予补偿的其他情形。
第七章 定点医疗机构管理
第三十五条 新型农村合作医疗实行医疗机构定点管理。凡取得医疗机构执业许可证的医疗机构,具备《江苏省新型农村合作医疗定点医疗机构基本条件》以及县合管会有关规定要求,由医疗机构出具申请,经县合管办审核验收符合条件并与其签订服务合同后,方可确定为新型农村合作医疗定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)。
第三十六条 卫生行政部门应综合运用行政和经济手段,加强对定点医疗机构服务行为的监管,采取有效措施遏制医药费用不合理增长,减轻农民医药费用负担。建立准入和退出机制,完善管理和考核办法。
第三十七条 定点医疗机构应努力改善服务态度,提高医疗质量,为参合者提供方便、及时、周到的医疗、预防、保健服务,满足参合者需求。
第三十八条 定点医疗机构应设立新型农村合作医疗结报专用窗口,配备专职结算员。
第三十九条 定点医疗机构应坚持诊疗原则,合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
第四十条 定点医疗机构应严格执行物价部门审批的收费标准,出具的收费票据应准确有效。
第四十一条 定点医疗机构应设立新型农村合作医疗宣传栏,宣传新型农村合作医疗相关政策规定,并每月公示补偿情况。
第四十二条 定点医疗机构应公示新型农村合作医疗基本药物目录,使用基本药物目录内药品必须达到90%以上,对使用目录以外的药品实行告知制度。实施基本药物制度的定点医疗机构要严格执行基本药物制度的相关规定。
第四十三条 县、镇两级新型农村合作医疗管理组织要与定点医疗机构签订协议,明确双方的权利和义务,以及新型农村合作医疗的服务范围、服务质量、用药目录等。
第四十四条 在县内定点医疗机构开展住院按病种付费和按床日付费为主的支付方式改革,具体按《县政府办公室关于印发如东县新农合混合支付方式改革实施方案(试行)的通知》(东政办发〔2012〕139号)执行。同时对定点医疗机构实行次均住院费用控制措施,力争次均费用零增长,逐步过渡到县内定点医疗机构门诊和住院总额预付管理。
第四十五条 实行定点医疗机构年检和信用等级评定制度,信用等级与床日支付标准和住院补偿总额相挂钩。凡年检不合格的暂停一年定点医疗机构资格,暂停期满且整改合格后方可重新申请定点医疗机构资格。
第四十六条 新型农村合作医疗定点(特约)医疗机构的资格和定点医疗机机构信用等级评定由县卫生局牵头组织评审,评审评定结果报县合管会确认。
第八章 监督与奖惩
第四十七条 新型农村合作医疗基金应确保取之于民、用之于民,坚持财务公开和民主管理。基金的使用管理要实行县、镇、村分级公示制度,保证参合者的知情权和监督权。
第四十八条 县、镇新型农村合作医疗管理机构要加强对定点医疗机构的监管,及时掌握定点医疗机构执行新型农村合作医疗政策规定的情况,对违反新型农村合作医疗政策规定的应按有关规定和合同约定严肃处理。
第四十九条 县级新型农村合作医疗管理机构每半年对各镇新型农村合作医疗工作情况组织一次检查;各镇新型农村合作医疗管理机构每季度对辖区内定点医疗机构结报补偿工作情况组织一次检查,必要时随时组织检查。
第五十条 审计和财政部门每年要对新型农村合作医疗基金收支情况组织一至二次审计、督查。
第五十一条 对积极支持新型农村合作医疗且贡献突出、成效显著的行政村(居委会)、镇政府、县(镇)各相关部门以及参合者、定点医疗机构、新型农村合作医疗管理机构等单位和个人由县或镇人民政府给予表彰奖励。
第五十二条 新型农村合作医疗管理机构及其工作人员有下列行为之一的,按管理权限和有关法律法规予以查处,并视情节轻重,给予通报批评、经济处罚、行政处分;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
(一)在征缴参合资金及审核医疗费用中徇私舞弊,违反新型农村合作医疗规定的;
(二)利用职权和工作之便索贿受贿,谋取私利的;
(三)工作失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金重大损失的;
(四)其他违反《江苏省新型农村合作医疗条例》规定的。
第五十三条 定点医疗机构有下列行为之一的,由县合管会给予警告、通报批评、暂停网络结报或责令其限期改正,直至取消定点资格,并按国家有关法律、法规进行处罚,违反合同约定的按合同约定处理。
(一)挂号、诊治不验证,让患者冒名就诊以及重复挂号、分解处方、假住院,或者推诿病人、在诊疗和开具复式处方或开具医疗费用结算清单等方面弄虚作假的;
(二)办理冒名住院,为明显不符合住院条件的病人办理住院手续,采用病人挂名住院实际未住院的,将病人住进超标准病房或将超标准费用记入治疗费、材料费等其他费用的;
(三)不严格按规定记载门诊、住院病历,开具处方,包括乱开药名、剂量或以物代药的;
(四)擅自提高收费标准,任意增加、分解、混淆收费项目,扩大收费范围和不执行国家药品价格政策计价或将自费药品与可报销药品混淆记价的;
(五)以医或以药谋私损害参合农民权益的;
(六)采取其他不正当手段,套取新型农村合作医疗基金的;
(七)其他违反《江苏省新型农村合作医疗条例》规定的。
第五十四条 定点医疗机构有提醒参合者凭参合卡就诊的义务,参合者未凭卡或坚持不刷卡结算的,由经治定点医疗机构做好相关解释并要求参合者签字认可。如因定点医疗机构的原因造成参合者未得到应享受补偿的部分由医疗机构承担。
第五十五条 参合者有下列行为之一的,新型农村合作医疗管理机构依法追回所发生的医药费补偿金;情节严重的,暂停享受新型农村合作医疗待遇;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
(一)将本人参合卡转借他人就诊的;
(二)用他人参合卡冒名就诊的;
(三)涂改处方及费用单据,虚报冒领新型农村合作医疗基金的;
(四)使用虚假发票及费用单据,套取新型农村合作医疗基金的;
(五)违反《江苏省新型农村合作医疗条例》规定的。
第九章 附则
第五十六条 本办法由县新型农村合作医疗管理委员会负责解释,未尽事宜由县新型农村合作医疗管理委员会会同有关部门补充规定,报县政府批准后组织实施。
第五十七条 本办法自2014年1月1日起实施,原《如东县新型农村合作医疗管理暂行办法(修订)》(东政发〔2012〕66号)同时废止。