各镇人民政府，各区管委会，各街道办事处，县各委办局，县各直属单位：

　　经县政府同意，现将《如东县基本医疗保险支付稽核专项行动工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

　　

如东县人民政府办公室

2017年8月29日

如东县基本医疗保险支付稽核专项行动工作方案

　　

　　为贯彻落实《江苏省社会保险基金监督条例》和《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发[2016]178号）精神，进一步加大对医保基金监管力度，建立健全长效监督机制，防范医保基金支付风险，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，结合我县实际，特制定本工作方案。

　　一、工作目标

　　从今年8月开始，对2017年1月1日以来全县医疗保险定点单位（包括定点医疗机构及其下设医疗服务站点、定点零售药店、村卫生室、社区卫生服务站及其它定点单位，以下简称定点单位）费用支付情况开展稽核。

　　二、组织领导

　　为切实加强对全县基本医疗保险支付稽核专项行动工作的领导，建立基本医疗保险支付稽核专项行动工作领导小组。领导小组组成人员如下：

　　组  长： 陈宏兵    县政府办副主任、县公管办主任

　　副组长： 潘友兵    县人社局局长

　　成  员： 张理钧    县发改委（物价局）副主任

　　         叶  勇    县财政局党组成员、县投资办主任

　　         缪文龙    县卫计委副主任

　　         赵爱平     县市场监督管理局副局长

　　         王海峰    县行政审批局副局长

　　         陆金标    县人社局副局长

　　         李荷香    县人社局副局长

　　         缪晓建    县公安局副局长、县维稳办主任

　　         汤杰栋    县民政局副局长

　　领导小组下设办公室，办公室设在县人社局，潘友兵同志兼任办公室主任，负责基本医疗保险支付稽核专项行动宣传、组织、协调工作。

　　三、稽核内容及范围

　　（一）稽核定点医疗机构。对二级及以下定点医疗机构定点服务协议履行情况进行稽核，重点稽核医务室、改制医院、民营医院、村卫生室、社区卫生服务站等是否存在留存参保人员社会保障卡以及为冒名就诊提供方便、过度用药、乱记账、挂床住院或利用社会保障卡非法谋利等行为。

　　（二）稽核定点零售药店。对定点零售药店服务协议履行情况进行稽核，重点稽核乱记账、乱刷卡、无处方购药、串换处方用药、进销存不符和店堂库房经营、摆放服务协议范围外品种等违规违约行为。

　　四、工作安排

　　本次医疗保险支付稽核专项行动从2017年8月开始至2017年12月底结束。分为动员部署、自查自纠、稽核整治和迎查、规范总结阶段。

　　第一阶段：动员部署阶段（8月）。全县统一部署，召开专项行动工作会议进行动员，同时做好宣传工作，向社会公布举报电话，县社会保险稽查大队举报投诉电话：81995001，举报地址：掘港镇泰山路16号，县人社局404室。　

　　第二阶段：自查自纠阶段（9月）。要求各定点单位对照医保政策规定、服务协议和本次专项行动工作要求，开展自查自纠，发现问题及时纠正，9月20日前向县人社局稽查大队报送《如东县基本医疗保险支付稽核专项行动自查自纠报告》。

　　第三阶段：稽核整治和迎查阶段（10月至11月）。县发改委、财政局、卫计委、市场监管局、行政审批局、民政局、公安局、人社局（下属的县医保中心、稽查大队和各驻镇人社所）的工作人员组成联合稽核小组，采取医保智能审核分析、专家审核、实地稽核等方式开展稽核工作，实地稽核根据各定点单位总费用、费用增幅、统筹基金使用情况，结合举报投诉、数据筛查确定定点单位稽核名单。对查出的问题日常监管手段能解决的，责令限期整改；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。同时做好迎接省、市、县11月份互查和集中巡查的准备工作。对稽核中发现的问题进行整理汇总，重大问题及时上报，共同打击影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的违规违法行为。

　　第四阶段：规范总结阶段（12月）。认真梳理总结专项行动中好的经验、好的做法，表彰一批规范管理、守法经营、信誉度高、法律意识强且有示范引导作用的先进定点单位，通报一批违约经营、扰乱秩序、信誉度差，法律意识淡薄的定点单位，进一步健全管理制度，修订服务协议，规范医疗保险服务行为，维护医保基金安全与平稳运行。

　　五、工作要求

　　（一）高度重视，精心组织。县人社局作为组织本次专项行动的牵头单位，要潜心研究，精心组织，周密部署。各相关职能部门要高度重视，提高认识，明确任务，抽调得力人员开展专项稽核，切实履行监管职责，确保稽核专项行动工作有序开展。

　　（二）强化职责，形成合力。县人社局要加强与县发改委、县财政局、县卫计委、县市场监督管理局、县行政审批局、县民政局、县公安局等部门的沟通协调工作，各部门密切配合、加强联动，做好工作衔接。建立定期联席会议制度，互通信息，及时反馈工作动态，确保医保稽核专项行动真正形成合力。

　　县发改委负责稽核定点单位药品收费是否规范，是否按规定的医疗服务项目和标准收费，有无自立项目、自立标准收费，有无分解项目收费，以及强制服务、强行收费、只收费不服务或多收少服务的情况，是否存在不执行政府药品零差率、加价率的行为；是否执行收费公示与明码标价情况，是否存在公示和标价之外收费与加价现象，是否存在价格欺诈、误导消费等违法行为。

　　县财政局根据《江苏省社会保险基金监督条例》要求，切实加强医保基金的监督检查，确保基金安全使用。

　　县卫计委负责稽核定点单位是否存在转移个人负担虚列项目增大住院费，降低入院标准收治病人等导致过度治疗的行为；组织专家审核病历是否存在不合理检查、不合理治疗、不合理用药，过度用药乱记账等行为；负责向县人社局提供卫生信息平台数据资源，实现资源共享。

　　县市场监督管理局负责稽核定点零售药店药品购销渠道是否合法，药品质量是否存在问题，药品陈列是否规范，处方药是否按处方药规定销售；定点医疗机构购进渠道是否合法，是否按规定采购，购进药品是否逐批验收，是否建立真实完整的药品验收记录。

　　县行政审批局负责对药品、医疗器械准入严格把关，配合做好相关工作。

　　县民政局负责稽核敬老院内的参保人员，特别是医疗救助人员社会保障卡是否存放在敬老院，是否存在冒名住院、虚假住院、冒名治疗和拿药的行为；与县人社局共同稽核二等乙级伤残军人及民政救助对象等其他人员是否存在冒名住院、虚假住院、冒名治疗和拿药的行为。

　　县人社局下属单位县社保稽查大队负责对定点单位违规违约行为进行实地稽查、受理投诉举报、收集和汇总定点单位自查自纠报告、汇集上报专项行动的稽核情况；县医保中心负责审核定点单位总费用、费用增幅、医疗费用明细数据、统筹基金使用情况，通过医保智能审核系统进行数据分析，强化管理，对排查出的疑点线索，提供给县稽查大队实施实地稽查，梳理今年来享受医疗救助的人员名单，协同县稽查大队对定点单位进行实地稽查；各驻镇人社所负责辖区内村卫生室的日常稽核，所在镇（区）卫生所做好配合协助工作，对稽核中发现的违规违约行为责令其整改，并移交县稽查大队处理；驻县人社局的利安保险公司和人寿保险公司要积极配合做好本次专项行动。

　　县公安局负责按照人社部、公安部联合下发的《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）精神，对凡涉及恶意骗保套取医疗保险基金和医疗救助基金的行为立案审查。

　　（三）广泛宣传，接受监督。要充分利用各种媒体进行政策宣传，对查处典型案例进行深入剖析和曝光，把宣传教育贯穿于专项行动的全过程。进一步畅通举报投诉渠道，对群众反映的问题，及时逐条核查，及时反馈意见，确保查处合法公正，主动接受社会监督。

　　（四）严肃纪律，确保实效。在开展基本医疗保险基金支付稽核专项行动检查中，各医疗保险定点单位要认真开展自查自纠，主动配合省市县专项稽核工作，提供必要的工作场所，如实提供与稽核检查有关的文件文书（含医学文书）、数据及其它材料，不得拒绝、拖延、瞒报、谎报。被检查对象对提供的数据、资料和情况的真实性、完整性负责。稽核人员要严格遵守国家法律法规，严格做到依法办事，坚持依法行政，不越位、不缺位、不错位，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收取检查对象的财物，不得接受检查对象的宴请等。如有违反，按相关规定处理，确保基本医疗保险支付稽核专项行动取得实效。

（附件）定点单位自查自纠报告.xls