各镇人民政府，各区管委会，各街道办事处，县各委办局，县各直属单位：

　　经县政府同意，现将《如东县居民医疗保险（新农合）管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

　　

如东县人民政府办公室

2016年12月1日

如东县居民医疗保险（新农合）管理暂行办法

　　

第一章  总则

　　

　　第一条  为更加有效地缓解农民“因病致贫、因病返贫”的问题，帮助农民抵御大病风险，减轻农民大病医疗负担，提高农民健康水平，加快我县新农村建设步伐，促进我县经济社会和谐发展，根据国务院《关于整合居民医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《江苏省新型农村合作医疗条例》、省财政厅、卫生厅《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（苏卫农卫〔2011〕12号）文件精神，结合我县实际，特制定本办法。

　　第二条  本办法所称新型农村合作医疗，是指由政府组织引导，农村居民自愿参加，按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金，实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。

　　第三条  新型农村合作医疗工作坚持“政府组织、部门配合、自愿参与、互助共济、科学管理、民主监督”的原则。农村居民参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风险而履行缴费义务。

　　

第二章  组织与领导

　　

　　第四条  县人力资源和社会保障局承担全县居民医保的管理和监督检查职责，各级经办机构负责居民医疗保险（新农合）制度的组织实施。

　　第五条  县、镇（区、街道办）建立由相关部门和参合居民代表组成的监督委员会，检查、监督基金使用和管理情况，保证参合居民的参与权和监督权。

　　第六条  镇（区、街道办）居民医疗保险（新农合）工作经费按服务人口不低于人均1元的标准列入年度镇级财政预算。

　　

第三章  参合对象与手续

　　

　　第七条  常住本县的农村居民、中小学生及学龄前婴幼儿以户为单位参加户籍所在地的居民医疗保险（新农合），城镇中小学生及学龄前婴幼儿参加居民医疗保险（新农合）。

　　长期外出务工并建立稳定劳动合同关系的人员，随父母在务工地就学的学生，投靠子女的老年人和其他异地长期居住的人员，可依据《居住证暂行条例》在居住地办理居住证，参加务工地或居住地的基本医疗保险，如仍自愿参加我县居民医疗保险（新农合）的，须自觉遵守转诊转院规定。

　　城乡居民因就学等原因户口迁出本地，现又回到原籍居住，未参加或者停止参加其他基本医疗保险的，可以参加原户籍所在统筹地区的居民医疗保险（新农合）。

　　按照规定已经参加其他基本医疗保险的人员，不得参加居民医疗保险（新农合），不得重复享受基本医疗保险待遇；按照自愿参加原则，鼓励和引导参合人员以户为单位参加城乡居民医疗补充商业保险。

　　第八条  参保者必须以户为单位于上一年12月底前到户口所在村（居）委会或交费点缴纳个人参保资金，办理参（续）保手续；因外出打工未能在上一年12月31日前缴纳个人参合资金的，当年度2月底前可以凭村（居）委会出具的外出打工证明到所在镇人社所交纳个人参合资金，凭镇人社所出具的参合发票到县人社局经办窗口办理参合手续，自缴费之日起2个月后享受居民医疗保险（新农合）待遇；以户为单位每少参加1人（已参加城镇职工基本医疗保险除外），该户参合人员医药费结报比例降低5个百分点。

　　第九条  在居民医疗保险（新农合）上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的居民医疗保险（新农合）。

　　自然年度内婴儿出生之日起15个工作日内，父母为其申请参加居民医疗保险（新农合）的，其自出生之日起产生的医药费用纳入居民医疗保险（新农合）基金补偿范围。

　　婴儿出生之日起超过15个工作日，父母为其申请参加居民医疗保险（新农合）的，自缴费之日起一个月后享受居民医疗保险（新农合）待遇。

　　农村居民停止参加其他基本医疗保险并不再享受其他基本医疗保险待遇的，凭相应的社会保险经办机构出具的证明，可以参加当年度的居民医疗保险（新农合），自缴费之日起3个月后享受居民医疗保险（新农合）待遇。

　　

第四章  基金筹集与分配

　　

　　第十条   居民医疗保险（新农合）基金筹集实行个人主动缴费，省、市、县、镇政府补助的办法，鼓励和倡导社会各界予以资金支持。

　　第十一条  按国家、省、市要求，2017年基金筹资标准为人均630元，以户为单位每人自缴160元，各级财政补助人均470元。县、镇财政补助资金按比例分担列入同级财政预算，及时划拨至县社保基金财政专户。镇级财政补助资金由县财政统一划拨至县社保基金财政专户，年终由县财政与镇财政进行财力结算。

　　第十二条 新中国成立前入党无固定收入的农村老党员、重点优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工、三峡移民的个人应缴资金（人均160元）由县居民医疗保险（新农合）经办机构负责办理；建档立卡低收入户、农村五保人员（分散供养和集中供养）、农村低保人员和困境未成年人个人缴纳部分（人均160元）由各镇财政承担；以上人员的名单在居民医疗保险（新农合）筹资前由相关部门核定，遗漏人员的补偿待遇由各相关部门负责。

　　第十三条  个人参合资金由各镇政府按标准组织收取，采取村组干部上门收取或设点收取的办法。所筹经费及时足额上交县社保基金财政专户。县镇安排一定的工作经费用于个人参合资金收取工作的奖励和补助。

　　第十四条  居民医疗保险（新农合）基金分为门诊补偿基金、住院补偿基金、大病保险基金、意外伤害补偿基金和风险储备基金五个部分，所有资金由县统一管理。

　　门诊补偿基金（按人均75元计提）：主要用于参保者一般门诊、慢性病门诊医药费的结报补偿等支出。其中人均25元用于村级门诊，人均27元用于镇辖区范围定点医院门诊，人均5元用于慢性病门诊结报，人均13元由县级及县外医疗机构门诊统筹使用。

　　住院补偿基金（按人均435元计提）：主要用于参保者住院医药费用按次分段补偿、脏器移植（肝、肾、骨髓）和特种病门诊医药费的结报补偿支出。

　　大病保险基金（按人均70元计提）：主要用于参合人员在享受基本医疗保险后，一个年度内个人负担超过大病保险起付标准（上年居民人均纯收入）的合规医疗费用的补偿。

　　意外伤害补偿基金（按人均25元计提）：主要用于因疾病因素或非他人因素造成的外伤、生产性农药中毒、动物咬伤等意外伤害的住院医药费的补偿。

　　风险储备基金（按人均25元计提）：主要用于居民医疗保险（新农合）补偿基金的财务透支、其他政策性支出和超常风险（如传染性疾病的大流行）的应急等，由经办机构根据风险情况掌握使用。

　　

第五章  参保者就诊与转诊

　　

　　第十五条  加强居民医疗保险（新农合）县外转诊转院管理，合理引导和分流病人，方便参合人员就医和报销，切实减轻参合人员医疗费用负担，有效控制居民医疗保险（新农合）基金不合理支出。

　　第十六条  参保者因病在县内定点医疗机构就诊，凭参合卡自主选择定点医疗机构（含城市社区卫生服务站和村卫生室）就诊。确需转县外医院就诊，须经二级以上医院办理转诊手续，未经转诊外出就医的按住院发票金额的15%补偿。相关转诊转院规定细则参照原县合管办制定的实施方案执行，需要调整的由经办机构负责调整。

　　

第六章  管理与使用

　　

　　第十七条  从当年1月1日至12月31日为一个参保年度。

　　第十八条  居民医疗保险（新农合）基金实行县级统筹，严格按照有关财务法规和专项资金管理办法的规定和要求，建立专项基金财政专户，做到收支分离、管用分开、专款专用、封闭运行，确保合作医疗基金全部用于参保居民的医药费用补助，任何单位和个人不得侵占、挪用。

　　第十九条  居民医疗保险（新农合）基金的筹集与使用坚持以收定支、收支平衡、保障适度和公开、公平、公正的原则。

　　第二十条  居民医疗保险（新农合）基金缴款收据由县财政局统一印制，各镇财政所到县财政局领购，镇人社所到镇财政所领票，各村到镇人社所领取。各镇人社所要配合镇财政所做好基金缴款收据的领取和核销工作。

　　第二十一条  门诊医药费用的补偿方式及比例

　　（一）一般门诊医药费补偿

　　1.县内门诊：凭参合卡在定点医疗机构通过网络即看即报，定点医院每月与县医保中心结算垫付的补偿金，村卫生室每月与镇人社所结算垫付的补偿金。

　　2.县外门诊：由参合人员将县外医院门诊电脑收据（发票）、门诊病历、参合卡、本人银行卡、身份证或户口簿送所在镇人社所结报，每半年结报一次。按符合补偿范围医药费用的15％补偿。

　　3.门诊医药费补偿（每人每年封顶500元）

　　（1）普通门诊医药费补偿：村卫生室按符合补偿范围药费的55％补偿，日封顶16元；镇辖区医院按符合补偿范围医药费用的50％补偿，日封顶21元；县级医院按符合补偿范围医药费用的20％补偿，日封顶15元，每人每年封顶补偿120元。

　　（2）大额门诊医药费补偿：年累计门诊符合补偿范围医药费达400元以上且个人门诊累计补偿达100元后按45%的补偿比例结报，村卫生室日封顶20元；镇辖区医院日封顶25元；县级医院日封顶15元，每人每年封顶补偿380元。

　　（二）慢性病门诊医药费补偿

　　胰岛素依赖型糖尿病、Ⅲ期高血压病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、重性精神病、慢性乙型活动性肝炎、肝硬化失代偿期、甲亢、甲减、风湿（类风湿）性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肾炎、肺源性心脏病、肾病综合症、骨髓增生异常综合症等18种慢病门诊费用纳入门诊慢性病补偿。在普通疾病门诊医药费补偿的基础上超出的符合补偿范围的门诊医药费部分按50%的补偿比例结报，每人每年封顶补偿1200元。由参合人员凭定点（特约）二级以上医院诊断证明书（含医院出具的病情证明及相关检查报告）、门诊病历、门诊电脑收据、参合卡、本人银行卡、身份证或户口簿送所在镇人社所结报，每半年结报一次。

　　（三）特殊疾病门诊医药费补偿

　　终末期肾病需要血透、腹透、肾移植抗排异治疗者；恶性肿瘤病人在门诊进行化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查纳入特殊疾病门诊医药费用。

　　首次确诊或恶性肿瘤复发之日起的24个月内的参合人员在一级及以上定点医院门诊医药费先按一般疾病门诊结报，再凭相关证明材料（二级以上医院的出院小结、病理诊断报告、CT、磁共振、B超、化验报告单等能证明患有特殊疾病的有效材料）、参合卡、身份证或户口簿到镇人社所通过网络按符合补偿范围费用的70%结算特殊疾病门诊补偿差额部分，每半年结报一次。

　　第二十二条  住院医药费用的补偿方式及比例：

　　（一）补偿方式

　　1.县内：参保者住院需凭参合卡、本人身份证或户口簿到定点医院办理住院手续，出院缴费结账时由定点医院对其住院补偿通过网络结算并当场兑现。定点医院每月与经办机构结算垫付的补偿金。

　　2.县外：参保者出院后凭相关材料（身份证、参合卡、住院发票、住院医药费用清单、出院记录、转院申请表、本人银行卡；外出务工人员因病到所在地一级以上医院就诊者，还需附务工单位证明；外出探亲<特指配偶、父母、子女>还需附探亲证明送镇人社所审核结报。相关证明材料的规范要求参照原县合管办制定的标准执行，需要调整的由经办机构负责调整。

　　（二）补偿比例

　　1.住院基本补偿

　　符合居民医疗保险（新农合）补偿范围的住院医药费用，按相应医院级别按次分段计算补偿，具体结报比例如下：

　　一级医院（民营医院、中心级医院）0-500元按符合补偿范围费用10％补偿；500元以上至5000元按符合补偿范围费用86％补偿；5000元以上按符合补偿范围费用83％补偿；

　　二级乙等医院（二院、三院、丰利医院、四院）0-600元按符合补偿范围费用10％补偿；600元以上至5000元按符合补偿范围费用77％补偿；5000元以上按符合补偿范围费用76％补偿；

　　二级甲等医院（县人民医院、县中医院）0-700元按符合补偿范围费用10％补偿；700元以上至5000元按符合补偿范围费用72％补偿；5000元以上按符合补偿范围费用71％补偿；

　　三级医院（县外特约、非特约医院）0-800元按符合补偿范围费用10％补偿；800元以上至5000元符合补偿范围费用特约医院按62％补偿，非特约医院按52％补偿；5000元以上符合补偿范围费用特约医院按60％补偿，非特约医院按50％补偿。

　　参保者在定点医疗机构住院自然分娩和剖宫产分娩的医药费用,按400元/人的标准予以定额补偿，病理性引流产可参照执行。

　　2.新中国成立前入党无固定收入老党员住院补偿比例分级上浮10%补偿，计生手术并发症人员（由县卫生计生部门核定）住院补偿比例分级上浮8%补偿，上浮部分的待遇由县委组织部和县卫生计生部门解决资金来源。

　　3.参保者年内住院医药费符合补偿范围费用的补偿最高限额为12万元/每人/每年。

　　第二十三条 纳入一体化管理的村卫生室“一般诊疗费”纳入居民医疗保险（新农合）的门诊可补偿范围。对已合并到一般诊疗费里的收费项目村卫生室和一级以上医疗机构不得向参合人员再另外收费或变相收费。

　　第二十四条  参保者的血液透析费全额列入可补偿范围结报;脏器移植（肝、肾、骨髓）的参保者除享受相应的正常补偿外，另给予每例定额补助10000元，但不得突破补偿最高限额。

　　第二十五条  大病保险基金和意外伤害补偿基金由政府通过招标形式由中标的商业保险机构经办，采用“政府主导、商业保险机构承办”的方式，由政府负责制定基本政策和筹资管理，中标的商业保险机构负责承办，经办机构负责监管。

　　大病保险补偿标准：1.5万元以上至4万元（含）以内补偿38%；4万元以上至7万元（含）以内补偿52%；7万元以上至10万元（含）以内补偿58%；10万元以上至15万元（含）以内补偿63%；15万元以上至20万元（含）以内补偿68%；20万元以上至35万元（含）以内补偿73%；35万元以上补偿90%；未经转诊至县外就医的，大病保险按补偿标准的50%结算；经转诊至县外就医的，大病保险按补偿标准的80%结算。

　　意外伤害住院期间有其他疾病的医药费用一律按意外伤害的补偿标准结报；因意外伤害的后遗症或并发症再次入院的费用仍按意外伤害补偿标准结报；参合人员上下班途中发生单方事故，认定不到工伤的住院费用纳入意外伤害补偿，意外伤害补偿年封顶为2.5万元。

　　第二十六条  参保者外出务工、探亲（特指配偶、父母、子女）期间患病需住院治疗的，应一周内通过电话等方式向所在镇人社所申报备案，镇人社所登记备案后，参合人员选择居住地医疗机构就医的参照县外非特约医院补偿，未登记备案的一律按住院发票金额的15%补偿。

　　第二十七条  参合人员外出务工或求学，按照国家规定参加当地基本医疗保险后，在同一结算年度内，自转保之日起，按照就高原则享受基本医疗保险相关待遇，避免重复补偿。

　　第二十八条  以年度为单位，参保者住院医药费符合补偿金额按相应级别医院按次分段计算补偿金。参保者本年度12月15日之后入院发生的跨年度所医药费用可转下年度结算；参保者本年度所发生的县外住院医药费未及时报送结报材料的，次年三月底前必须报送结报材料，次年四月及以后报送材料的不予结报。

　　第二十九条  医疗救助对象门诊和住院医药费结报可按相关规定享受医疗救助。

　　第三十条  一般县外门诊费用结报材料由各镇人社所按会计档案要求整理归档。县内住院费用结报材料由各定点医疗机构整理装订并送经办机构归档。县外住院费用、特殊门诊费用结报材料由镇人社所整理装订送经办机构审核后由镇人社所归档。

　　第三十一条  中医推拿、针灸、拔火罐等治疗列入结报范围；中药饮片参照“城镇职工医保可报销中药饮片目录”予以结报;国家基本药物目录（基层部分）、省增补药物目录、经批准的医院自制中医药制剂纳入报销范围。

　　第三十二条  有下列情形之一的，医药费用不纳入可补偿范围：

　　（一）自购及代购的药品费、材料费及试剂费等费用；

　　（二）输血费；

　　（三）超出《江苏省城新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》的药品费；

　　（四）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪护费、包床费、会诊费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等；

　　（五）特需门诊、专家门诊、特需诊疗、特需床位等特需医疗服务的费用；

　　（六）打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、性病、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故、计划生育类手术及因违反法律法规的行为所发生的医药费用；

　　（七）保胎、流产或引产发生的费用；

　　（八）住院床位费每日超40元以上部分的费用；

　　（九）一次单项检查超过300元以上部分的费用；

　　（十）治疗费25%的部分；

　　（十一）材料费(包括特殊材料)3000元（含3000元）以下25％的部分，3000元以上60％的部分，单项封顶1万元以上的部分；

　　（十二）未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用；

　　（十三）按照有关规定不属补偿范围的其他医药费用。

　　第三十三条  有下列情形之一的，医药费用不纳入居民医疗保险（新农合）基金补偿范围：

　　（一）按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；

　　（二）应当由第三人(方)负担医药费用的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）境外就医的；

　　（五）因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的；

　　（六）因美容、整形、减肥、纠正生理缺陷等非基本医疗需要发生医药费用的；

　　（七）国家和省规定不予补偿的其他情形；

　　（八）违反政府明令禁止行为造成自身损害的医药费用。

　　

第七章  定点医疗机构管理

　　

　　第三十四条  居民医疗保险（新农合）实行医疗机构定点管理，由医保经办机构与其签订服务合同后，实行定点管理。

　　第三十五条  人社部门应加强对定点医疗机构服务行为的监管，采取有效措施遏制医药费用不合理增长，减轻城乡居民医药费用负担。建立准入和退出机制，完善管理和考核办法。

　　第三十六条  定点医疗机构应努力改善服务态度，提高医疗质量，为参保者提供方便、及时、周到的医疗、预防、保健服务，满足参保者需求。

　　第三十七条  定点医疗机构应设立居民医疗保险（新农合）结报专用窗口，配备专职结算员。

　　第三十八条  定点医疗机构应坚持诊疗原则，合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

　　第三十九条   定点医疗机构应严格执行物价部门审批的收费标准，出具的收费票据应准确有效。

　　第四十条  定点医疗机构应设立居民医疗保险（新农合）宣传栏，宣传居民医疗保险（新农合）相关政策规定，并每月公示补偿情况。

　　第四十一条  定点医疗机构应公示居民医疗保险（新农合）基本药物目录，使用基本药物目录内药品必须达到90%以上，对使用目录以外的药品实行告知制度。实施基本药物制度的定点医疗机构要严格执行基本药物制度的相关规定。

　　第四十二条  医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议，明确双方的权利和义务，以及居民医疗保险（新农合）的服务范围、服务质量、用药目录等。

　　第四十三条  在县内定点医疗机构开展混合支付方式改革，有效控制医疗费用的不合理增长。

　　第四十四条  实行定点医疗机构年检和信用等级评定制度，信用等级与床日支付标准和住院补偿总额相挂钩。凡年检不合格的暂停一年定点医疗机构资格，暂停期满且整改合格后方可重新申请定点医疗机构资格。

　　第四十五条  居民医疗保险（新农合）定点（特约）医疗机构的资格和定点医疗机构信用等级评定由人社部门会同卫生计生部门组织评审。

　　

第八章  监督与奖惩

　　

　　第四十六条  居民医疗保险（新农合）基金应确保取之于民、用之于民，坚持财务公开和民主管理。基金的使用管理要实行县、镇、村分级公示制度，保证参保者的知情权和监督权。

　　第四十七条  县、镇居民医疗保险（新农合）管理机构要加强对定点医疗机构的监管，及时掌握定点医疗机构执行居民医疗保险（新农合）政策规定的情况，对违反居民医疗保险（新农合）政策规定的应按有关规定和合同约定严肃处理。

　　第四十八条  县级居民医疗保险（新农合）管理机构每半年对各镇居民医疗保险（新农合）工作情况组织一次检查；各镇居民医疗保险（新农合）管理机构每季度对辖区内定点医疗机构结报补偿工作情况组织一次检查，必要时随时组织检查。

　　第四十九条  审计和财政部门每年要对居民医疗保险（新农合）基金收支情况组织一至二次审计、督查。

　　第五十条  对积极支持居民医疗保险（新农合）且贡献突出、成效显著的行政村（居委会）、镇政府、县（镇）各相关部门以及参保者、定点医疗机构、居民医疗保险（新农合）管理机构等单位和个人由县或镇人民政府给予表彰奖励。

　　第五十一条  居民医疗保险（新农合）管理机构及其工作人员有下列行为之一的，按管理权限和有关法律法规予以查处，并视情节轻重，给予通报批评、经济处罚、行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　（一）在征缴参合资金及审核医疗费用中徇私舞弊，违反居民医疗保险（新农合）规定的；

　　（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

　　（三）工作失职或违反财经纪律造成居民医疗保险（新农合）基金重大损失的；

　　（四）其他违反《江苏省新型农村合作医疗条例》规定的。

　　第五十二条  定点医疗机构违反医疗保险服务协议，造成医疗保险基金损失的，由医保经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定，追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除医疗服务协议；情节严重的，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　第五十三条  定点医疗机构有提醒参保者凭参保卡就诊的义务，参保者未凭卡或坚持不刷卡结算的，由经治定点医疗机构做好相关解释并要求参保者签字认可。如因定点医疗机构的原因造成参保者未得到应享受补偿的部分由医疗机构承担。

　　第五十四条  参保者有下列行为之一的，居民医疗保险（新农合）管理机构依法追回所发生的医药费补偿金；情节严重的，暂停享受居民医疗保险（新农合）待遇；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　（一）将本人参合卡转借他人就诊的；

　　（二）用他人参合卡冒名就诊的；

　　（三）涂改处方及费用单据,虚报冒领居民医疗保险（新农合）基金的；

　　（四）使用虚假发票及费用单据，套取居民医疗保险（新农合）基金的；

　　（五）因医疗机构结算错误造成多补偿的，拒不执行更正决定的；

　　（六）违反《江苏省新型农村合作医疗条例》规定的。

　　

第九章  附则

　　

　　第五十五条  本办法由县人社部门负责解释，未尽事宜由县人社部门会同有关部门补充规定，报县政府批准后组织实施。

　　第五十六条  本办法自2017年1月1日起实施，原《如东县新型农村合作医疗管理暂行办法（修订）》（东政发〔2015〕29号）同时废止。