2020年3月2日11时左右，南通岔河建筑安装工程有限公司在如东县双甸镇江苏郝力汽车配件制造有限公司钢结构厂房施工过程中发生一起高处坠落事故，致施工现场一名工人受伤，伤者经送石甸卫生院抢救无效死亡。
2020年3月4日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，依据如东县人民政府的授权，如东县应急管理局牵头组织县公安局、总工会、住建局、双甸镇人民政府等单位组成事故调查组。同时，邀请县纪委监委派员参加。另外，聘请3名安全技术专家，对事故发生的原因进行调查和分析。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。经调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）相关单位基本情况
1、建设单位：江苏郝力汽车配件制造有限公司（以下简称郝力公司）住所：如东县双甸镇高前村13组（工业集中区），法定代表人：廖某某，注册资本：2000万元，成立日期：2018年10月29日，统一社会信用代码：91320623****D02R3G。经营范围包括汽车配件制造、加工、销售；运输设备制造；机械设备（除特种设备）、五金制品加工；汽车装潢材料、汽车配件、橡塑制品、皮革制品、金属材料、五金交电、日用百货的批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2、施工单位：南通岔河建筑安装工程有限公司（以下简称岔河建筑公司）住所：如东县岔河镇交通路80号，法定代表人：沈某某，注册资本：5018万元，成立日期：1997年02月20日，统一社会信用代码：91320623****06815P，经营范围包括房屋工程建筑施工、土木工程建筑施工；水电、起重设备安装；金属门窗工程承包；市政工程、钢结构工程、园林绿化工程、地基与基础工程、机电安装工程、体育场地设施工程、防腐保温工程、园林古建筑工程、化工石油设备管道安装工程、土石方工程、通信工程、送变电工程、环保工程、建筑智能化工程、消防设施工程、城市及道路照明工程、公路路基工程、机场场道工程、河湖整治工程、水利水电工程施工；建筑装饰工程设计；河道疏浚、养护；泵站机械设备安装、维修；机械设备租赁；建筑材料（危化品除外）销售；室内外装饰、装潢；建筑物非爆破拆除。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
《建筑业企业资质证书》编号：D23****675，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级，有效期：2020年12月30日。《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2005]06****，有效期：2019年12月04日至****。
岔河建筑公司郝力项目部项目经理：朱某某，二级建造师注册证书注册编号：苏23217****310，有效期至2020年10月31日，项目负责人安全生产知识考试合格证编号：苏建安B（2018）00****0，有效期至2021年7月7日。
岔河建筑公司郝力项目部安全员：阚某某，专职安全生产管理人员安全生产知识考试合格证书编号：苏建安C2（2018）0****15，有效期至2021年3月17日。
3、监理单位：南通勘察设计有限公司（以下简称南通勘察公司）成立于1990年03月06日，住所：南通市跃龙小苑1幢二层室，法人代表为陈某某，注册资本：300万元整，统一社会信用代码：913206****75418631。经营范围包括复印、影印、打印；工业与民用建筑勘察设计（甲级综合设计），一般工业与民用建筑工程的建设监理（含岩土工程），建筑工程总承包（乙级）（以上范围凭资质经营）；晒图；地基处理岩土工程、桩基工程测试；静荷载试验；建筑新技术推广；建筑装璜设计服务；建筑工程技术咨询服务；计算机技术服务；建筑材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
工程监理资质证书编号：E232****63，资质等级：房屋建筑工程监理乙级，有效期至2022年04月04日。
南通勘察公司郝力项目部总监理工程师臧某某，注册号320****2，有效期至2023年1月30日。
（二）工程概况
2019年10月17日，岔河建筑公司取得如东县公共资源交易中心下发的直接发包通知书：郝力公司车间一、车间二、车间三（含办公）、车间四、门卫、配电间、仓库的备案已结束，根据工程招标投标的有关法律、法规的规定，确定岔河建筑公司为承包人。该通知书明确了项目负责人为朱某某。
2019年11月8日岔河建筑公司向南通勘察公司提交了开工申请报告，同天南通勘察总监理工程师臧某某签署了同意开工的意见。
2019年12月17日，岔河建筑公司向南通勘察公司提交了车间一、车间二、车间三（含办公）、车间四、门卫、配电间、仓库的施工组织设计/施工方案报审表，2019年12月18日南通勘察公司专业监理工程师王某某、总监理工程师臧某某签名并盖有南通勘察公司监理项目部印章确认。
2020年2月25日，南通勘察设计总监理工程师臧某某组织召开了郝力项目部春节复工会议，与会人员为：南通勘察公司臧某某、王某某、席某某、岔河建筑公司朱某某、阚某某。建设单位郝力公司现场负责人因为疫情的原因，从春节复工至事故发生这一时间段内都不在如东。
二、事故经过与救援情况
(一)事故经过
3月2日7时30分左右，在小组长郁某的带领下，郁某某、陈某某、陈某某、管某某、王某某六人在郝力公司车间一铺设彩钢板。当天10时左右，郁某等六人又到车间二进行铺设彩钢板。因为在吊装过程中为了保护最下面一块彩钢板的白面，最下面一块彩钢板白面向上，蓝面向下。11时左右，郁某某、郁某、陈某某、王某某、陈某某、管某某等六人由南向北面向西站在车间二屋顶东南侧一块彩钢板上，六人拎起吊装时放在最下面的一块彩钢板准备翻转的过程中，王某某不慎踩空坠落至地面。
(二)事故救援情况
王某某坠落后，同组作业人员回到地面，看到王某某头朝东南，脚朝西北仰面躺在地上，嘴和耳朵出血，人没有反应。现场人员立即拨打“120”，同时将王某某抬上车往医院送，在去医院的途中遇到“120”救护车，将王某某抬到救护车上，送到石甸卫生院。王某某经抢救无效死亡。
事故发生后，县住建局向岔河建筑公司下发停工通知，责令现场施工人员立即暂停施工。
(三)事故伤亡人员及直接经济损失情况
死者：王某某，男，53 岁，如东县掘港镇人，身份证号码：320623****01010770。事故造成直接经济损失约115万元。
三、调查取证情况
（一）现场勘验情况
1、事故发生在郝力公司车间二施工现场。
2、郝力公司厂区北侧长177.97米，南侧长169.93米，东侧宽110.53米，西侧宽119.03米。该公司共有建筑物：车间一、二、三（含办公）、四 、仓库、配电间。公司大门位于北侧中部，厂区中心路西侧由北向南依次为车间一、车间二、配电间；中心路东侧由北向南依次为仓库、车间三（含办公）、车间四。
3、车间二东西长66米，南北宽36米。车间二檐口高度为10米，脊高11.2米，钢结构南北跨距18米，共两跨，东西柱距6米。死者王某某坠落至地面位置位于车间二内东南角，距东墙5.8米，距南墙8.4米，坠落高度约为10.56米。事故现场在王某某坠落点上方屋顶彩钢板之间约有0.5米空隙。
4、死者王某某在车间二钢结构厂房上作业时未系安全带。
（二）检查记录内容
1.岔河建筑公司：未制定高处作业安全操作规程；安全日志中检查出的隐患未明确整改责任人、无整改确认人签字；安全教育培训学时不足，未严格按照项目部安全教育培训制度15学时执行。抽查人员花名册中吴某某的教育培训情况，台账中无相关培训记录和档案。项目经理朱某某未严格按照公司安全检查制度每周一次的频率执行，每月安全仅检查两次。
2.南通勘察公司：未建立事故隐患排查治理制度；无施工管理人员、特种作业人员审查的具体内容。
（三）技术分析结论（节选）
按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016），第3.0.5条规定：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。第5.2.8条第2项规定：在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走；安装轻质型材板前，应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。
岔河建筑公司施工前未按规范要求在屋架下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。王某某未按规定系安全带，其在翻转彩钢板作业过程中从屋顶彩钢板之间的间隙坠落至地面，经抢救无效死亡。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
王某某安全意识淡薄，无高处作业证且未系安全带从事高处作业，不慎从钢结构厂房顶部彩钢板缝隙中坠落至地面。
（二）间接原因
1.岔河建筑公司未认真履行安全生产主体责任，对作业人员的教育培训不到位，未制定高处作业安全操作规程，未及时发现和消除事故隐患，使用无登高作业资格的人员从事登高作业，未按规范要求在屋架下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施，这是事故发生的原因之一。
2.南通勘察公司未认真履行工程监理单位责任，在监理过程中对查出的施工单位人员培训不到位和无证从事高处作业等现象督促岔河建筑公司整改不力，这是事故发生的原因之一。
（三）事故性质
经调查认定，南通岔河建筑安装工程有限公司“3·2”高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定与处理建议
（一）王某某，岔河建筑公司郝力项目部施工人员。安全意识淡薄，无高处作业证且未系安全带从事高处作业，不慎坠落经医院抢救无效死亡，王新林对事故的发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）朱某某，岔河建筑公司郝力项目部项目经理。未认真履行项目经理安全管理职责，未组织制定高处作业安全操作规程，对施工人员安全生产教育培训不到位，使用无高处作业证的人员从事高处作业，朱友鑫对事故的发生负有责任。
处理建议：由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。
（三）臧某某，南通勘察公司郝力项目部总监理工程师。未认真履行监理职责，对施工人员资质审查不严，督促施工单位隐患整改不力，臧亚明对事故的发生负有责任。
处理建议：由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。
（四）岔河建筑公司未认真履行安全生产主体责任，对作业人员的教育培训不到位，未制定高处作业安全操作规程，未及时发现和消除事故隐患，使用无高处作业证的人员从事高处作业，岔河建筑公司对事故的发生负有责任。
处理建议：由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施建议
（一）岔河建筑公司要深刻汲取“3·2”高处坠落亡人事故教训，切实履行安全生产主体责任。切实加强对施工人员的安全生产教育培训，组织制定完善各项安全操作规程，做到人员持证上岗，加强对施工现场的安全检查，强化施工环节各项安全措施的落实，及时消除生产安全事故隐患，确保安全施工。
（二）南通勘察公司要深刻汲取“3·2”高处坠落亡人事故教训，督促总监理工程师切实履行好职责，切实加强对施工过程中的监理工作，严格审查施工人员资质，督促建筑单位做好施工人员的安全生产教育培训，加强对施工现场的监督检查，督促施工单位及时消除生产安全事故隐患。
（三）双甸镇人民政府应当加强全镇建筑施工行业的安全监管，进一步督促辖区内各施工企业落实安全生产主体责任，按照相关法律法规要求落实好各项安全防范措施，做好事故隐患排查治理工作，确保一方平安。
（四）如东县住建局应当加强报建工程的安全监管，加大安全执法力度，进一步督促各施工单位进一步完善各项安全管理制度和安全操作规程，做好人员安全教育培训工作，做到人员持证上岗，落实好各项安全防护措施，确保我县报建工程的施工安全。
南通岔河建筑安装工程有限公司“3·2”高处坠落亡人事故调查组
2020年5月