2020年6月17日13时左右，如东县掘港街道祥安服装如东有限公司发生一起机械伤害事故，致一人经抢救无效死亡。
2020年6月19日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，依据如东县人民政府的授权，如东县应急管理局牵头组织县公安局、总工会、掘港街道等单位组成事故调查组。同时，邀请县纪委监委派员参加。另外，聘请3名安全技术专家，对事故发生的原因进行调查和分析。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。经调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
祥安服装如东有限公司（以下简称：祥安服装公司），系有限责任公司；住所：如东县开发区苏223线西侧；法定代表人：保某某；注册资本：700万元整；统一社会信用代码：91320623331270****；成立日期：2015年04月13日；营业期限：2011年04月13日至****；经营范围：服装、服装面料、辅料生产、销售；货物及技术的进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的除外）；普通货物道路运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故设备基本情况
祥安服装如东有限公司与苏州天虹液压升降机械有限公司（以下简称：苏州天虹公司）于2017年1月在苏州望亭签订《购销合同》，合同编号：SZTH17****；购买的固定式液压升降平台附有《质量检测报告》和《产品合格证》。
设备名称：固定式液压升降平台，型号：SJD0.45-8.8，编号：SZTH2017****，出货日期：2017年1月21日，额定载荷：450Kg，台面尺寸：2500*2000mm，工作压力：12MPa，电源电压：380V/50HZ，电机功率：4.0KW。
（三）升降平台安全操作要点（事故单位提供的设备出厂资料）
1、升降平台要求有专人操作，操作人员必须熟悉操作使用规则；
2、使用前需检查电路及液压系统是否正常；
3、载物升降平台严禁载人；
4、装卸货物时，不得超出工作台面尺寸，货物应摆放均匀、平稳、不偏载、不超载。如用手推车装货，需将手推车固定在平台上，防滑动；
5、在使用过程中，如发现升降平台有异常声音或异常现象，应立即停止使用，需由专业人员查明原因并解除故障后方能使用；
6、设备在使用过程中，严禁在台面下方站人、走人或堆放杂物，严禁人员在非停留层进出；
7、非专业人员不得随意打开或拆卸电气设备和液压设备；
8、按使用说明书定期对设备的液压系统和机械系统进行清理和加润滑油；
9、定期由专业人员对升降平台整机进行保养与维护；
10、严禁违规操作。
二、事故经过与救援情况
(一)事故经过
2020年6月17日13时左右，祥安服装公司负责人管某使用液压升降平台运送托盘堆垛车及载物货架，人货同行，液压升降平台运行过程中，载物货架失稳碰撞平台围栏以及连接围档立柱的横档、不锈钢围板，造成管某被挤压受伤。公司立即派车将管某送至如东县第一人民医院，经抢救无效死亡。
(二)事故救援情况
祥安服装公司董事长保某某接到事故电话后，立即向如东县掘港街道综合行政执法局报告。县应急管理局、公安局、掘港街道办事处等人员先后赶到事故现场进行调查。
事故发生后，掘港街道综合行政执法局向祥安服装公司下发停工通知书，责令祥安服装公司停产停工。
(三)事故伤亡人员及直接经济损失情况
死者：管某，男，55 岁，如东县人，身份证号码：32062319660402****。事故造成直接经济损失约200万元。
三、调查取证情况
（一）现场勘验情况
1、祥安服装公司位于如东县掘港街道双丰路。
2、祥安服装公司事故发生点位于厂区中心道路东侧4#与5#楼之间的液压升降平台内。该升降平台周围从地平面向上高度12.41米长方形安全围挡。围挡西侧在两楼之间一层、二层、三层设有卷帘门，可通过该门装卸货物。事故发生后停于二层平台。事故救援过程中，将该升降平台降至首层。该平台围挡南、东、北三面有铁格栅网围住，井道东西距离2.11米，南北距离3.1米。围挡北侧西柱子上离平台地平面1.17米处装有1组按钮，共有4个按钮，从上往下以次为急停按钮、去3层按钮、去2层按钮、下按钮，在二层、三层位置上也有同类按钮。平台内尺寸为东西长1.96米，南北2.43米。平台东、南、北三面设置有护栏，栏杆高度为1.2米。南北两侧栏杆均在门框内侧，距门框0.05米。平台内东西方向停有一辆托盘堆垛车，主体部分在东侧栏杆边，叉齿在西侧。该堆垛车车身主体部分东西长0.58米，叉齿长1.15米，齿距上平面距平台面0.14米。托盘堆垛车叉齿上放有一铁质货架，货架南北宽1.2米，高1.2米，东西长1.28米，货架南北两侧有栏杆，南北栏杆各有六根立杆，最东侧和最西侧立杆为4*4的方钢，其余4根为2*2的方钢，底部为6根南北向4*4的方钢，货架四个脚高0.12米。货架北侧立杆向南侧倾斜，最西边立杆与水平面呈60度，最东边一根立杆与水平面呈30度，北侧其余立杆与水平面角度处于其中；货架南侧立杆向南侧倾斜，最西边一根立杆与水平面呈105度左右，最东侧一根立杆与底部平面呈130度左右。货架四个角上部方钢上焊接有5*5的角铁，角铁高出最上方横栏杆0.05米。液压升降平台西侧门框高2.76米，距门框北侧下部0.16米，并有连续划痕，划痕最北端距北门框0.09米。门框上方紧挨着有不锈钢方钢管，方钢管高0.025米，宽0.04米。从距北侧门框56.5厘米至距北侧16.5厘米处不锈钢方钢管被明显撞击出现严重变形和破损。西侧第一根横梁距上方的第二根横梁为95.5厘米，第二根横梁为不锈钢方钢管，方钢管高0.025米，宽0.04米。第二根横梁从距南门框1.44米至2.02米处被撞击严重变形。第三根横梁距第二根横梁不锈钢方钢管距离为90厘米，第三根横梁为不锈钢方钢管，高0.025米，宽0.04米。第三根横梁方钢管有三处变形，分别为距平台南门框1.1米至1.35米处、距北门框1.52米至2.01米处、距北门框0.88米至0.29米处。第一根不锈钢方钢管与第三根不锈钢方钢管之间的不锈钢板上中部偏北位置有明显撞击痕迹。液压升降平台门立柱外侧装有一组按钮，距地面1.29米。液压升降平台门外北侧距地面72.5厘米处有一方型电器控制箱，距井道外框0.15米。液压升降平台外北侧中部为液压油泵。
（二）检查记录内容
祥安服装公司现场检查情况：
1、未如实记录安全生产教育和培训情况；
2、升降机安全操作规程不健全；
3、安全隐患排查治理台账不规范，未能排查出存在安全隐患；
4、液压升降平台缺少“严禁载人”的安全警示标语。
四、事故原因和性质
（一）专家技术分析
专家技术调查的依据：《机械安全生产设备安全通则》（GB/T35076-2018)、《液压系统通用技术条件》（GB/T3766-2015)、《简易升降机安全规程》（GB28755-2012）
1、升降平台围档内侧不应装有操作按钮。
该升降平台现场张贴的安全警示标识和“安全须知”牌上均明确要求“载物升降平台严禁载人”，但现场发现该升降平台在围档内侧的立柱上装有与围档外相同的操作按钮。显然，这是给人员在升降平台内操作提供了条件，制造了允许升降平台载人的可能性。
2、载物货架和堆垛车尺寸不适宜在升降平台内使用。
经现场勘测测量，电动托盘堆垛车车身（前后）长度580mm,放在堆垛车上的载物货架长度1280mm,两者叠放总长约1860mm，堆垛车货叉上平面距平台地面高度约140mm。载货平台东西向内净尺寸为1960mm,放置堆垛车及货架后的净空尺寸已不足100mm，由于货架放在堆垛车上，与地面距离超过了货架脚的尺寸（120mm），极宜致货架放置不稳，而货架前后没有净空安全距离和安全防护设施，货架倾斜后必然撞击平台外的围栏、橫档等设施，直致事故发生。
根据祥安服装公司提供的苏州天虹公司出厂资料中升降平台安全操作要点第四条：装卸货物时，货物应摆放平稳。经现场勘验，事故发生过程中货架存在向西侧倾斜的现象。
3、升降平台内不应载人。
根据祥安服装公司提供的苏州天虹公司出厂资料中升降平台安全操作要点第三条：载物升降平台严禁载人。事故发生时，升降平台内存在人货同行的现象。
（二）直接原因
管某使用液压升降平台运送托盘堆垛车和载物货架，在液压升降平台内操作上行，货架失稳撞击挤压致管某受伤并死亡。
（三）间接原因
1、液压升降平台安装了允许在平台围档内进行操作的按钮，客观形成了人货可以同行的条件。
2、祥安服装公司制定的“升降机安全操作规程”未明确不得载人。
3、祥安服装公司未执行苏州天虹公司出厂资料中升降平台安全操作要点。
（三）事故性质
经调查认定，祥安服装如东有限公司“6·17”机械伤害亡人事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定与处理建议
1、管某，祥安服装公司负责人，使用液压升降平台运送托盘堆垛车和载物货架，在液压升降平台内操作上行，货架失稳撞击挤压致管某受伤并死亡。对事故的发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
2、曹某，祥安服装公司负责人、兼职安全员、设备管理员，制定的“升降机”安全生产操作规程内容不健全，对设备使用过程的安全管理不到位。对事故的发生负有责任。
处理建议：由祥安服装有限公司按照公司内部管理相关规定进行处理。
3、保某某，祥安服装公司负责人。未认真履行主要负责人安全生产工作职责，组织制定的“升降机”安全生产操作规程内容不健全，不能指导安全操作；督促、检查本单位安全生产工作不到位，对事故的发生负有责任。
处理建议：由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。
4、祥安服装公司未认真履行安全生产主体责任，未健全本单位的安全生产操作规程，对从业人员的教育培训不到位，未及时发现事故隐患，对事故的发生负有责任。
处理建议：由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。
5、对事故负有监管职责的相关工作人员，由县纪委监委按照相关规定对其进行处理。
六、事故防范和整改措施建议
（一）祥安服装公司要深刻汲取“6·17”机械伤害亡人事故教训，切实履行安全生产主体责任。建立、健全安全生产规章制度和操作规程；制定安全生产教育和培训计划，按计划切实加强对从业人员的安全生产教育培训；认真开展各岗位安全风险辨识，告知从业人员岗位存在的安全风险，切实开展隐患排查，及时消除生产安全事故隐患，做到安全生产。
（二）掘港街道要深刻汲取“6·17”机械伤害亡人事故教训，切实履行好属地监管责任。加大对辖区内生产企业的安全监管执法力度，督促企业切实履行好企业主体责任，完善各项安全生产责任制、安全管理规章制度和操作规程；督促企业严格按照要求开展好从业人员安全教育和培训；督促企业进一步完善各岗位安全风险辨识，做到岗位从业人员人人知晓岗位存在的安全风险和防范措施，做到确保一方平安。
祥安服装如东有限公司“6·17”机械伤害亡人事故调查组
2020年7月