2019年9月5日7时左右，江苏潮桥建筑工程有限公司在如东县新店镇南通斯力达运动用品有限公司厂房拆除、翻建、新建施工过程中发生一起高处坠落事故，致施工现场一工人当场死亡。

2019年9月9日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，依据如东县人民政府的授权，如东县应急管理局牵头组织县公安局、总工会、住建局、新店镇人民政府等单位组成事故调查组。同时，邀请县纪委监委派员参加。另外，聘请3名安全技术专家，对事故发生的原因进行调查和分析。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。经调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1.建设单位：南通斯力达运动用品有限公司（以下简称斯力达公司）住所：如东县新店镇新店社区居委会（工业集中区），法定代表人：卢某某，注册资本：60万元，成立日期：2014年12月3日，统一社会信用代码：9132062332****2252，经营范围：健身器材、木箱加工、销售；自营和代理各类商品及技术的出口业务；炉渣、粉尘、废钢收购、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.施工单位：江苏潮桥建筑工程有限公司（以下简称潮桥建筑公司）住所：如东县马塘镇喻港村，法定代表人：严某某，注册资本：2008万元，成立日期：1990年3月15日，统一社会信用代码：9132062313****9302（1/1），经营范围：土木工程施工；水电安装、维修；室内外装饰服务；水泥预制构件制造；建材销售钢结构工程；建筑物拆除（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《建筑业企业资质证书》编号：D3****0152，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级，有效期：2020年12月22日。《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2005]****72,有效期：2017年8月14日至2020年8月13日。潮桥建筑公司驻项目施工负责人：花某某。

（二）工程概况

2019年3月20日，斯力达公司与潮桥建筑公司签订了《建筑工程施工合同》；工程名称：斯力达厂房拆除、翻建、新建；工程内容：3栋厂房钢结构的拆除、翻建、新建工程；计划开工日期：2019年3月20日，计划竣工日期：2019年12月20日。至发生事故时，有两栋厂房工程已结束；事故厂房位于厂区西北角，西临老225线，呈东西向、屋顶为人字形结构，厂房主体钢结构已经完成，已经进入屋面彩钢板安装阶段。

二、事故经过与救援情况

(一)事故经过

9月5日上午6:30左右，根据施工现场负责人刘某某的安排，张某某等人在事故厂房屋顶的北侧从西向东摊铺彩钢板（呈南北向），龙某某、石某某、周某某等人用铆钉将摊铺的彩钢板固定在钢质方管（梁椽）上。

至7时左右，龙某某、周某某等人在事故厂房北侧铆钉彩钢板至第6跨处（自西向东）时，龙某某、周某某、石某某3人面向东，龙某某站在屋脊大梁上拉着彩钢板的南端，周某某和石某某分别站在固定好的彩钢板上拉着彩钢板中间位置和北端，在协同将待固定的彩钢板从东往西拉到位过程中，站在屋脊处的龙某某从所站的大梁上失足，坠落至地面。

(二)事故救援情况

龙某某坠落后，现场施工人员迅速从屋顶回到地面，看到龙某某头东脚西趴在地上不动。现场人员立即拨打“120”，同时打电话给刘某某，经救护医生现场检查确认，龙某某已死亡。

事故发生后，新店镇政府向潮桥建筑公司下发停工通知，责令停止违法建设行为。

(三)事故伤亡人员及直接经济损失情况

死者：龙某某，男，48 岁，身份证号码：5122251971****2930，常住地址：如东县新店镇月池村二组36号。事故造成直接经济损失约115万元。

三、调查取证情况

（一）现场勘验情况

1.施工厂房情况。自北向南C、D、E三跨相连，呈东西向，为单层人字形钢结构，东西长约72米，宽分别为20米、10米、30.3米。事故厂房C：南北两边高约5.8米，屋脊高约6.8米。

2.施工情况。事故厂房C北侧屋面彩钢板已经安装至自西向东第6跨（每跨约6米），该跨靠东有一块彩钢板未安装，其处南北向与西侧彩钢板有约0.1-0.3米的空隙，其该彩钢板南端屋脊的南侧未安装彩钢板；其下方水泥地面有约0.2米*0.3米的血迹。C厂房屋墙板的彩钢板未安装。

3.彩钢板情况。彩钢板长10米、宽1米、厚0.08米，每块重约50KG。

4.龙某某在屋顶作业时，未配戴安全帽，也未配系安全绳。

（二）检查记录内容

1.江苏潮桥建筑工程有限公司：该公司未制定2019年安全生产教育培训计划，没有南通斯力达运动有限公司厂房拆除、翻建、新建工程施工人员的安全教育培训台帐；未制定高处作业安全管理制度；未编制彩钢瓦铺设作业施工方案；龙某某、周某某、张某某、石某某无高处作业特种作业操作证；无事故隐患排查治理制度和隐患排查治理记录。

2.南通斯力达运动用品有限公司：该公司无安全生产教育培训台帐；未建立事故隐患排查治理制度；与潮桥公司签订了安全施工协议。

（三）技术分析结论（节选）

事故厂房为单层人字形钢结构，南北两侧高约5.8米，屋脊高约6.8米。按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016），第3.0.5条规定：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。第5.2.8条第2项规定：在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走；安装轻质型材板前，应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。

施工单位未编制彩钢板施工方案，施工前未按规范要求在屋架下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施，施工人员未按规定配戴安全帽和系安全绳，施工人员在安装彩钢板过程中从屋脊上坠落至地面，不治而亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

施工单位未按规范要求在屋架下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施；龙某某安全意识淡薄，且未配戴安全帽和系安全绳，不慎从厂房屋脊处坠落至地面。

（二）间接原因

1.龙某某安全意识不强，无登高作业资质，且在屋顶铺设彩钢瓦作业过程中未配戴安全帽和系安全绳，这是事故发生的原因。

2.刘某某对施工人员安全教育培训不到位，对彩钢瓦铺设风险辨识不足，未有效落实施工安全措施，这是事故发生的原因。

3.严某某未认真履行企业主要负责人安全管理职责，未组织制定高处作业安全生产规章制度和操作规程，对施工人员安全生产教育培训不到位，使用无登高作业资格的人员从事登高作业，这是事故发生的原因。

4.花某某对施工现场安全管理不到位，未组织落实施工的安全措施，这是事故发生的原因。

5.潮桥公司未认真履行安全生产主体责任，对作业人员的教育培训不到位，未制定高处作业安全管理制度和操作规程，未及时发现和消除事故隐患，未编制彩钢瓦铺设作业施工方案，使用无登高作业资格的人员从事登高作业，未按相关规范要求落实安全措施，这是事故发生的原因。

6.斯力达公司未认真履行建设方安全管理责任，对施工现场的统一协调、管理不到位，这是事故发生的原因。

（三）事故性质

经调查认定，江苏潮桥建筑工程有限公司“9·5”高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）龙某某，潮桥公司屋顶彩钢瓦铺设作业人员。安全意识不强，在无高处作业资格，且未配戴安全帽和系安全绳的情况下，在屋顶进行高处作业，不慎坠落致其当场死亡，龙某某对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

（二）刘某某，施工队负责人。对施工人员安全教育培训不到位，对彩钢瓦铺设风险辨识不足，未有效落实施工安全措施，刘某某对事故的发生负有责任。

处理建议：由县公安局按照相关规定对其进行处理。

（三）严某某，潮桥公司法定代表人兼公司总经理。未认真履行企业主要负责人安全管理职责，未组织制定高处作业安全生产规章制度和操作规程，对施工人员安全生产教育培训不到位，使用无登高作业资格的人员从事登高作业，严某某对事故的发生负有责任。

处理建议：由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。

（四）花某某，潮桥公司项目负责人。对施工现场安全管理不到位，未组织落实施工的安全措施，花某某对事故的发生负有责任。

处理建议：由潮桥公司按照相关规定对其进行处理。

（五）潮桥公司未认真履行安全生产主体责任，对作业人员的教育培训不到位，未制定高处作业安全管理制度和操作规程，未及时发现和消除事故隐患，未编制彩钢瓦铺设作业施工方案，使用无登高作业资格的人员从事登高作业，潮桥公司对事故的发生负有责任。

处理建议：由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。

（六）斯力达公司对施工现场的统一协调、管理不到位，督促、检查施工现场的安全生产工作不力，未认真审查施工人员的相关资质，对外来施工人员进行安全生产教育培训不到位，未能及时发现和消除生产安全事故隐患。斯力达公司对事故的发生负有责任。建议由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）潮桥公司要深刻汲取“9·5”高处坠落亡人事故教训，切实履行安全生产主体责任。切实加强对施工人员的安全生产教育培训，组织制定安全生产规章制度和操作规程，不得安排无证人员从事登高作业，加强对施工现场的安全检查，强化施工环节各项安全措施的落实，及时消除生产安全事故隐患，确保安全施工。

（二）斯力达公司要深刻汲取“9·5”高处坠落亡人事故教训，严格执行安全生产和建筑工程相关法律法规的要求，切实加强对外包工程的统一协调和管理，严格审查外包单位作业人员资质，加强对外来施工人员的安全生产教育培训，加强对施工现场的监督检查，及时消除生产安全事故隐患。

（三）新店镇人民政府应当加强全镇建筑施工行业的安全监管，督促斯力达公司规范新建、翻建厂房的相关手续。进一步督促辖区内各企业落实安全生产主体责任，加强对承包商的管理，加强对外来施工人员的安全培训教育，强化施工现场的安全管理，做好事故隐患排查治理工作，确保一方平安。

江苏潮桥建筑工程有限公司“9·5”高处坠落亡人事故调查组

2019年12月