2018年9月6日15时50分左右，南通双越健身器材有限公司在加工杠铃轴的过程中发生物体打击亡人事故，致使操作人员谢某某死亡。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，依据如东县人民政府的授权，如东县安监局牵头组织县公安局、总工会、岔河镇人民政府等单位组成事故调查组。同时，邀请县纪委、县监委派员参加。另外，聘请5名专家参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。经现场勘察、调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

（一）企业基本情况

南通双越健身器材有限公司（以下简称：双越公司）系自然人独资的有限责任公司，现位于如东县岔河镇金桥村，占地面积：约1亩 ；成立于2013年11月，注册资本100万元，统一社会信用代码：9132062308****949G。公司法定代表人王某。双越公司经营范围：哑铃、杠铃加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司现有员工6人，年加工收入400多万元。

（二）企业近期生产情况

1.企业接获300根杠铃轴定单，其材料是外购的光圆（长约11.6米、直径30毫米），企业用锯床切割成约2.2米的坯料，先在CA6140A型机床（以下简称：事故机床）上将坯料的两个顶端各加工一个顶针孔（直径9毫米、深10毫米，便于后续加工杠铃轴时的固定），企业正常加工的转速设定在400-450转/分钟；坯料两端的顶针孔加工好后，再到数控机床上进一步加工成型。

2.企业接获150只的杠铃衬套定单，其材料是钢管（长约1米、外径42毫米、内径18毫米），使用事故机床将钢管加工成厚度为3毫米或8毫米的杠铃衬套（外径为39.6毫米，内径为29毫米）。加工杠铃衬套的内径时转速为800转/分钟，加工外径时调到1200转/分钟。

二、事故经过与救援情况

（一）事故经过

事发前，双越公司曾使用事故机床加工杠铃衬套。9月6日15时50分左右，谢某某安排、指导张某某使用事故机床加工杠铃轴。张某某从事故机床旁边取了一根杠铃轴坯料，将该杠铃轴坯料从事故机床的主轴孔插入约1.16米（主轴孔外裸露的杠铃轴坯料长约1.04米），并固定杠铃轴坯料；然后，张某某站在事故机床东侧、谢某某站在事故机床的西侧，二人一起将车床尾座（钻头固定在尾座上）推到合适的位置；期间，在车间南侧操作数控机床的季某到事故机床的东侧观看。张某某刚启动事故机床主轴，事故机床即刻出现剧烈的振动，并发出“咚咚”响声，谢某某立即吩咐张某某关停事故机床，在张某某关停事故机床时，谢某某从事故车床西侧向东南方向走的过程中被主轴外裸露的弯曲杠铃轴坯料击中。

（二）事故救援情况

事故发生后，张某某迅速将事故机床关停，张某某看到谢某某倒在事故机床的东南约0.3米处的地上，头部在东边，脚在西边，然后张某某和季某一起将谢某某抱到车间外，王某驾车将送往县人院、并拨打打了“120”，途中将谢某某转至救护车送到县人院，谢某某经医院抢救无效死亡。

事故发生后，岔河镇安全生产服务中心向双越公司送达了《现场处理措施决定书》，责令双越公司全厂暂时停产。

（三）死亡人员和经济损失情况

死者：谢某某，男，19岁，身份证号码：3206821999****3895，如皋市九华镇人。

直接经济损失约80万元。

三、调查取证情况

（一）事故现场勘察情况

1.该公司仅有一个车间，东西长约24米、南北宽约12米，车间大门位于南侧中间偏西的位置。车间内北侧自东向西分别为CA6140A机床一台（事故机床）、6140数控机床一台、摇臂钻床一台、两台锯床，南侧自东向西分别为6140数控机床二台、压液机一台、压花机一台。      

2.CA6140A（事故机床）位于车间东北角，机床头在东南面、机床尾在西北面，偏东南45度；与西侧6140数控机床间距约1.0米。                                                     

3.CA6140A（事故机床）主轴孔中插有一根杠铃轴坯料，插入主轴孔长度约1.16米，主轴孔外的杠铃轴坯料与主轴孔里的杠铃轴坯料弯曲呈约90度，主轴孔外的杠铃轴坯料长度约1.04米，杠铃轴坯料Φ30mm；杠铃轴坯料顶端未见钻孔加工痕迹。该机床调速器处于每分钟800转的档位上。

4.该车床的东墙处有一根钢管长度约0.57米、Φ42mm，该钢管上端呈光亮色、宽度约0.05米。

（二）企业安全管理检查情况

1.双越公司没有制定安全生产责任制和安全操作规程等安全管理制度。

2．双越公司员工上岗前未经安全教育培训合格。

3.生产车间现场缺少防触电、机械伤害、物体打击等安全警示标志。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

机床高速旋转的主轴使裸露于主轴孔外的杠铃轴坯料急速变形弯曲，高速旋转且缺少隔离防护措施的弯曲部分杠铃轴坏料将向南行走的谢某某击中，致使其不治而亡。

（二）事故间接原因

1.谢某某，工作中粗心大意，安排、指导张某某加工杠铃轴前未对事故机床的转速进行检查，调整设定相应的转速；加之异常发生后处置不当，慌乱中未关闭机床的电源而是走向高速转速中的弯曲杠铃轴坯料，致其被高速转速中的弯曲杠铃轴坯料击中，受伤不治而亡，这是事故发生的原因。

2.双越公司未制定机床等机械设备安全操作规程及相关的安全管理制度，员工上岗前也未组织专门的业务培训，员工操作既无章可循、而且盲目蛮干，车间内缺少相关的安全警示标志，加工超长件缺少防护隔离措施，这是事故发生的原因。

3.双越公司对员工安全教育培训不到位，员工安全意识和应急处置能力不强，这是事故发生的原因。

（三）事故性质

经调查认定，南通双越健身器材有限公司“9·6”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）谢某某，双越公司机床操作工。工作中粗心大意，安排、指挥事故机床使用前未认真检查，加之发生异常情况应急处置不当。对这起事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）王某，双越公司负责人。未组织制定的安全生产规章制度和安全操作规程，未组织开展专题的安全教育培训，作业现场未设置防触电、物体打击等警示标志，事故机床加工超长件时缺少防护隔离措施，未组织制定并实施安全生产应急预案。对事故的发生负有责任，建议由县公安局对其进行处理。

（三）双越公司安全生产主体责任落实不到位，未建立安全管理制度、安全操作规程；风险辩识管控工作不到位，未在存在物体打击风险处设置防护隔离措施；员工上岗前未经安全教育培训合格，部分员工不掌握岗位安全操作技能及应急处置措施。对事故的发生负有责任，建议由县安监局按照相关规定对其进行处罚。

（四）岔河镇金桥村指导、督促双越公司加强安全工作不力，对双越公司未制定相关的安全管理制度、安全操作规程及作业现场缺少安全警示标志等违规行为失察。对事故的发生负有责任，建议由岔河镇政府对金桥村相关人员进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）双越公司要深刻汲取“9·6”物体打击事故教训，切实履行安全生产主体责任。

1、企业主要负责人要进一步提高安全生产意识，切实履行法定的安全生产职责，建立健全公司安全生产管理制度、安全操作规程；深入开展风险排查和管控工作，及时发现和消除各类事故隐患；加强企业应急管理工作，完善应急管理预案，提高应急管理水平。

 2、加强员工安全知识教育培训，组织开展以岗位安全操作规程等为重点的安全教育培训与考核活动，切实提升员工安全生产意识和安全操作技能。

3、加强安全管理，增加安全投入，在作业现场设置防触电、物体打击、机械伤害等警示标志和隔离防护措施，改善作业现场的安全生产条件。

（二）岔河镇要进一步加强安全生产工作。一是督促村居强化对辖区内小微企业的安全管理，指导企业规范管理。二是督促企业认真做好风险排查和管控工作，提升企业作业现场安全管理水平；督促企业进一步建立健全各项安全管理制度和规程，加强从业人员安全教育和技能培训，确保安全生产形势稳定。

“9·6”物体打击亡人事故调查组