2018年11月27日13：50左右，南通飞鸽物流有限公司新建厂房及综合服务楼项目现场发生一起物体打击事故，致一人受伤，经抢救无效死亡。

2018年11月29日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和县政府的授权，县安监局牵头成立了由县公安局、总工会、住建局、如东经济开发区等相关部门和单位人员组成的事故调查组（具体名单见附件）。同时，县纪委、监委派员参加事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘察、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1．建设单位：南通飞鸽物流有限公司，住所：如东县经济开发区黄河路北侧附楼幢，法定代表人：仇某某，注册资本：17000万元，成立日期：2012年1月，统一社会信用代码：91320623588467399M,经营范围：道路货运；在港区内提供货物装卸、仓储服务、普通货物仓储；运输代理咨询服务等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2．施工单位：南通苏中建设有限公司（以下简称苏中公司），住所：海安市海安镇黄海大道中359号，法定代表人臧某某，注册资本：11158万元，成立日期：1998年6月，统一社会信用代码：913206212520725021，经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包二级；起重设备安装工程专业承包二级、机电设备安装专业承包一级；消防设施工程专业承包二级；（以上按资质证书核定的范围和期限经营）；承包境外房屋建筑工程和境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。（按许可证核定的范围和期限经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3.监理单位：江苏众信工程投资项目管理咨询有限公司（以下简称众信公司），住所：张家港市杨舍镇公园路50号，法定代表人：丁某，注册资本：1000万元，成立日期：2001年8月，统一社会信用代码：913205827311414213，经营范围：受建设单位委托，对工业与民用建筑工程、工业设备安装工程、园林工程、市政工程及装饰装璜工程实施监理；电力工程监理服务；工程技术、造价咨询；招标代理；房地产评估；项目管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

4.钢材供应商：南通金旺金属材料有限公司，住所：如东县掘港镇掘西村五组，法定代表人：钱某某，注册资本：500万元，成立日期：2011年11月，统一社会信用代码：91320623586628726W，经营范围：金属材料加工、金属材料加工、销售；五金交电、装潢材料（油漆除外）、家具、针纺织品、日用百货、通讯器材、电脑器材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）该公司作为苏中公司南通飞鸽物流有限公司新建厂房及综合服务楼项目的钢材供货方，2018年10月27日与苏中公司签订了《钢材销售合同》。

5、钢材运输商：宋某某，个体工商户，经营场所：如皋市磨头镇新徐村民7组2号，注册日期：2018年2月，统一社会信用代码：92320682MA1W4J0M10，经营范围：普通货物道路运输。持有如皋市运输管理处核发的《道路运输经营许可证》（苏交运管许可通字320682202306号，证件有效期：2015年3月3日至2019年3月2日），主要从事道路普通货物运输。苏FAG675重型半挂牵引车和苏F3939重型自卸半挂车为宋某某所有。宋某某与南通金旺金属材料有限公司签订了代运协议，长期为金旺公司运输钢材等货物。

（二）项目概况

1．南通苏中建设有限公司南通飞鸽物流有限公司新建厂房及综合服务楼项目建设地址：如东经济开发区牡丹江路北侧、区间路西侧，建设规模：61672.39平方米。该项目于2018年7月20日开始前期准备工作，9月30日正式开工建设。

2.2018年7月3日，南通飞鸽物流有限公司确定南通苏中建设有限公司为中标人，中标价为142289742.36元，项目负责人：张某，并报如东县公共资源交易中心备案。

3. 2018年7月19日，南通苏中建设有限公司与南通飞鸽物流有限公司在南通飞鸽物流有限公司签订了《建设工程施工合同》。南通飞鸽物流有限公司委派徐某某为项目现场代表，负责施工现场管理。

4. 2018年9月30日，南通飞鸽物流有限公司取得了如东县行政审批局颁发的《建设工程施工许可证》。

（三）事故现场勘察情况

事故发生在南通飞鸽物流有限公司新建厂房及综合综合服务楼项目施工现场，一辆红色货车(苏FAG675为重型半挂牵引车，苏F3939为重型自卸半挂车)停在5号楼与7号楼之间的空地上，车头朝东，共装有三级螺纹钢32件，9米长的28件，12米长的4件，共50.748吨，事发时已经卸了一部分，现场一人被货车自卸时滑落的三件钢材压在身上，趴在货车南侧距驱动轮0.5米的地上，头朝东，未佩戴安全帽。挂车车身外廓尺寸为长13000、宽2500、高2700mm。卸货现场未设置安全警示标志。

（四）相关单位安全管理情况

1. 货车车主宋某某未对货车驾驶员沈某某进行安全教育培训。

2. 苏中公司项目部未制定外来车辆、人员安全管理制度和装卸货安全管理制度、安全操作规程。

二、事故经过与救援情况

2018年11月27日13：00左右，沈某某驾驶苏FAG675重型半挂牵引车牵引的苏F3939重型自卸半挂车从南通金旺金属材料有限公司拉钢材送到苏中公司施工的南通飞鸽物流有限公司新建厂房及综合服务楼项目施工现场，13：20左右到达工地，根据苏中公司项目部保管员陈某某的安排，沈某某将货车停在5号楼和7号楼之间，东西停放，车头向东，车厢朝西，陈某某验货后就去位于货车西侧约30米处的工地办公室办理收料手续。13：40左右，货车驾驶员沈某某开始拆卸车厢南侧的挡板，在现场没有人员监护的情况下回到驾驶室内操作货车自卸装置，使货车车厢北侧抬高，将车厢内的钢材向南滑到地面上。13：50左右，南通万洋混凝土有限公司负责外调度的姚某某从工地办公室出来向东走，正好经过正在卸钢材的货车，走快到车厢南侧驾驶室时不慎滑倒，此时沈某某在驾驶室从右后视镜中发现有人跌倒，立即关停自卸装置，从驾驶室下来后发现滑落的几件钢材压在姚某某身上，沈某某立即组织施救并打电话报警。

13：55左右，负责施工现场生产管理的季某某在工地现场办公室二楼走廊上，发现姚某某趴在地上，就立即赶过去，看到姚某某被几件钢材压在下面，头朝东，未戴安全帽。季某某当场就拨打了120，同时安排工地上的塔吊将姚某某身上钢材移走。当时姚某某趴在地上不动，过了一会儿，120救护车将姚某某拉到县中医院进行抢救，后经抢救无效死亡。

接到事故报告后，县公安局、安监局、如东经济开发区的相关人员第一时间赶到现场，了解事故情况，指导和部署善后处理等各项工作。

事故发生当天，如东县建筑工程安全监督站向苏中公司下发了《建设工程施工停工整改通知书》，责令立即停止施工。

三、事故伤亡人员及直接经济损失情况                

死者：姚某某，男，48岁，身份证号码：3206231971****1452，如东县大豫镇人。事故造成直接经济损失约150万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

货车驾驶员沈某某安全意识不强，观察不细，在没有现场人员监护的情况下到驾驶室操作自卸装置进行自卸钢材，导致经过货车旁边的姚某某被滑落的钢材击中受伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1．姚某某安全意识淡薄，在建筑施工工地上未佩戴安全帽，未能认真观察现场情况，致其被从货车上滑落的钢材击中受伤，经抢救无效死亡。

2．宋某某，钢材运输商，个体工商户，未对驾驶员沈某某进行安全教育培训，以致驾驶员安全意识淡薄，在没有人监护的情况下操作自卸装置进行卸货。

3.苏中公司项目部未制定外来车辆、人员安全管理制度和装卸货安全管理制度、安全操作规程，对进出施工现场的外来车辆和人员管理松懈，卸钢材时未安排人员进行监护，卸货现场未设置安全警示标志。

4. 季某某，苏中公司项目部生产负责人，负责施工现场生产管理，对施工现场安全管理、安全巡查不到位。

5. 徐某某，建设单位现场代表，负责施工现场管理，未认真履行建设方安全管理责任，对施工现场安全管理不到位。

6.众信公司对苏中公司项目部项目现场安全管理不到位的行为检查督促不力。

（三）事故性质

南通飞鸽物流有限公司新建厂房及综合服务楼项目现场 “11·27”物体打击亡人事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）姚某某安全意识淡薄，在建筑施工工地上未佩戴安全帽，未能认真观察现场情况，致其被滑落的钢材击中受伤，经抢救无效死亡。姚某某对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）沈某某，货车驾驶员，安全意识不强，观察不细，在没有现场人员监护的情况下到驾驶室操作自卸装置进行自卸钢材，导致经过货车旁边的姚某某被滑落的钢材击中受伤，经抢救无效死亡。沈某某对事故的发生负有责任，建议由县公安局按照相关规定进行处理。

（三）宋某某,钢材运输商，个体工商户，未对货车驾驶员沈某某进行安全教育培训，以致驾驶员沈某某安全意识淡薄，在没有人监护的情况下进行卸货。宋某某对事故的发生负有责任，建议由县安监局按照相关规定对其进行处罚。

（四）苏中公司项目部未制定外来车辆、人员安全管理制度和装卸货安全管理制度、安全操作规程，对进出施工现场的外来车辆和人员管理松懈，卸钢材时未安排人员进行监护，卸货现场未设置安全警示标志。项目部经理张某对事故的发生负有责任，建议由县安监局按照相关规定对其进行处罚。

（五）季某某，苏中公司项目部生产负责人，负责施工现场生产管理，对施工现场安全管理、安全巡查不到位。季某某对事故的发生负有责任，建议由县安监局按照相关规定对其进行处罚。

（六）徐某某，建设单位现场代表，负责施工现场管理，未认真履行建设方安全管理责任，对施工现场安全管理不到位。徐某某对事故的发生负有责任，建议由县安监局按照相关规定对其进行处罚。

（七）众信公司对苏中公司项目部现场安全管理不到位的行为检查督促不力。众信公司项目总监徐某对事故的发生负有责任，建议由县住建局按照相关规定对其进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）宋某某，作为货车车主，要深刻汲取“11·27”物体打击亡人事故教训，切实加强对驾驶员的安全教育培训，提高安全意识和安全操作技能。

（二）苏中公司项目部应建立健全包括外来车辆、人员和装卸货等在内的安全管理制度和相关的安全操作规程，加强进出施工现场的外来车辆和人员的管理，卸货现场应安排人员进行监护，同时督促相关人员加强对施工现场的安全检查，及时消除安全隐患。

（三）众信公司应切实履行应有的义务，加强对苏中公司项目部安全管理的督促和检查。

（四）如东经济开发区要切实加强辖区内建设工程的安全管理，督促施工单位、监理单位及相关单位切实落实安全责任和安全措施，严格执行相关安全管理规定，确保安全。

（五）县住建局要进一步加强全县在建工程的安全监管，加强事故案例的警示教育和安全生产教育培训，强化业主、监理、施工单位的安全生产责任，切实提高安全管理水平，确保建筑工程安全生产形势稳定。

“11·27”物体打击亡人事故调查组