2019年4月20日10时50分左右，南通圣豪建筑劳务有限公司在南通敦宏实业有限公司新建厂房二期工程施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故相关单位未按照国家有关法律法规的规定报告事故。
2019年7月4日，如东县应急管理局接南通市应急管理局交办的信访举报核查通知后，对这起事故进行了核查，确认该举报属实。2019年7月11日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和如东县人民政府的授权，如东县应急管理局牵头组织县公安局、总工会、住建局、如东经济开发区管委会等单位组成事故调查组。同时，邀请县纪委监委派员参加。另外，聘请3名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，认真开展了事故调查工作。经现场勘察、调查取证，综合分析，查明了事故原因，形成事故调查报告如下：
一、工程概况及事故相关单位情况
（一）工程概况
南通敦宏实业有限公司新建厂房工程位于如东经济开发区黄河路北侧，占地约240亩，总投资约4亿元，规划新建标准化厂房及其辅助设施，共计建筑面积约21万m2，计划分四期开发。一期工程2017年9月开工建设，2018年12月竣工。二期工程2018年7月开工建设，计划竣工日期2019年9月30日；共建C-1a#、C-1b#、 C-2a#、 C-2b# 、C-3# 、C-4# 、C-5# 、C-6# 共8栋厂房，厂房结构为钢筋砼框架结构，地上4层，局部5层；事发前8栋厂房主体工程已经基本结束，部分进入装修阶段。三、四期工程于2019年7月开工，正在进行粉喷桩施工。
（二）事故相关单位情况
1．建设单位。南通敦宏实业有限公司（以下简称：敦宏实业公司），住所：如东经济开发区黄河路北侧，占地面积：约240亩。公司法定代表人：张某某，注册资本：3000万元整，成立于：2017年8月3日，营业期限：2017年8月3日至2047年8月2日，统一社会信用代码：91320623MA****579H。经营范围：普通货物仓储服务；自有房屋租赁；消防设备及器村、制冷设备及器材、建材、劳保用品、办公用品、体育用品（管制品除外）、日用百货批发零售；信息技术咨询；物业管理；建筑工程机械与设备租赁；绿化服务；土石方工程服务；金属门窗、金属工具、汽车零部件、电子和电工专业设备、环保专业设备、社会公共安全设备（国家产业政策限制类除外）、地质勘查专用设备制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。建设单位现场负责人：张某。
2.总承包单位。南通炜博建设工程有限公司（以下简称：炜博建设公司），住所：如东县经济开发区新区黄河路北侧附楼幢。公司法定代表人：施某某，注册资本：5000万元整，成立于：2005年6月17日，营业期限：2005年6月17日至2025年12月31日，统一社会信用代码：9132062377****3510（1/3）。经营范围：铝合金门窗、木制品加工、销售；市政工程、水利工程、房屋建筑工程、消防工程、钢结构工程、绿化工程、园林古建筑工程施工；保温、防腐、防水工程施工；建筑安装、建筑装饰；建筑机械设备及钢模出租、销售、维修；建筑材料、五金、交电、橡胶制品、水泥制品销售；民房拆除及旧房料销售；建筑工程劳务承包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《建筑业企业资质证书》（编号：D2****4561），有效期：2020年11月20日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级。《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期：2018年7月3日至2021年7月2日。炜博建设公司驻敦宏实业公司新建厂房项目经理：葛某某，一级建造师, 资格证书编号：036**77，注册编号：苏1321****5845；2019年4月16日,葛某某因病提出请假；其项目经理职责由炜博建设公司法定代表人施某某承担, 并于6月3日办理了变更手续；施某某，一级建造师, 资格证书编号：028**49，注册编号：苏1321****0837。
3.劳务分包单位。南通圣豪建筑劳务有限公司（以下简称：圣豪劳务公司），住所：如东经济开发区黄河路南侧。法定代表人：顾某，注册资本：168万元整，成立于：2009年2月5日，营业期限：2009年2月5日至******，统一社会信用代码：9132062368****124P（1/3）。经营范围：国内建筑工程的劳务承包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《建筑业企业资质证书》（编号：D3****4274），有效期：2020年11月26日，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。
4.监理单位。南通科正建设咨询监理有限公司（以下简称：科正监理公司），住所：如东县掘港镇人民北路东侧中央广场4-2-7。法定代表人：陆某某（2019年5月8日变更为顾某某），注册资本：100万元整，成立于：1999年8月20日，营业期限：1999年8月20日至2019年8月19日，统一社会信用代码：9132062370****022T（1/2）。经营范围：建筑工程、道路、桥梁工程监理（凭资质经营）；工程咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《工程监理资质证书》（编号B2****0361），有效期：2019年6月8日，资质等级：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。总监理工程师：黄某某，资格证号，00***550，注册号：32***620。
二、事故经过与救援情况
（一）事故经过
2019年4月20日9时左右，根据炜博建设公司的安排，圣豪劳务公司木工班负责人朱某某安排瞿某某、钱某某、吴某某等8人到敦宏实业公司厂房C-6#内四层楼面西单元拆除模板。大约11时左右，钱某某、吴某某等从作业的排架上下来准备吃午饭时，钱某某向南走的过程中（楼梯位于厂房C-6#内的西南角），发现瞿某某头朝东脚向西、身体卷曲着躺在四层楼面上，瞿某某的安全帽掉在旁边。
（二）事故救援情况
钱某某看到瞿某某没有动静，马上拨打了“120”；同时，吴某某也从西边过来了，接着钱某某又打电话向木工班负责人朱某某进行了汇报，朱某某接电话后迅速赶到事故现场。正在施工现场的圣豪劳务公司木工组总负责人冯某某、敦宏实业公司现场负责人张某、炜博建设公司项目部安全部负责人顾某等人获悉事故信息后，均迅速赶到事故现场。“120”救护车到场后，将瞿某某送县中医院进行抢救，到医院后经检查确认瞿某某已死亡。事故当天，炜博建设公司与瞿某某家属签订赔偿协议。
事故发生后，事故相关单位均未向县级以上应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况。
三、死亡人员和经济损失情况
死者：瞿某某，男，63岁，身份证号码：3206231956****0635，住如东县曹埠镇上漫社区居委会五组，工种：木工。
直接经济损失约108万元。
四、调查取证情况
（一）合同签订情况
1.2018年6月20日，敦宏实业公司与炜博建设公司签订了二期工程的《建设工程施工合同》，并在如东县公共资源交易中心进行备案；工程名称：C-1a#、C-1b#、 C-2a#、 C-2b# 、C-3# 、C-4# 、C-5# 、C-6#、门卫1b；工程内容：厂房及门卫。
2.2018年7月27日，炜博建设公司与圣豪劳务公司签订了二期工程的《建筑劳务作业分包合同》（木工组），工程名称：南通敦宏实业有限公司新建厂房项目二期工程（C-1a#、C-1b#、 C-2a#、 C-2b# 、C-3# 、C-4# 、C-5# 、C-6#号房）；劳务分包的工作范围：施工图所展示的全部建筑、结构工程的全部模板制作、安拆工作。
3. 2017年9月10日，敦宏实业公司与科正监理公司签订了《建设工程监理合同》，工程名称：新建厂房项目。
（二）现场取证情况
2019年7月11日，炜博建设公司施工的敦宏实业公司厂房C-6#共四层，第四层楼内的排架和顶部的模板已全部拆除。施工单位未对事故现场进行保护，事故现场已经破坏。
（三）专家分析报告（节选）
C- 6#厂房第四层层高5m，安拆模板的支撑架平台面高约3m。按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016），第3.0.5条规定：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具；第6.1.2 条规定：平台面铺设的钢、木或竹胶合板等材质的脚手板，应符合材质和承载力要求，并应平整满铺及可靠固定。瞿某某未系安全绳、加之脚手板未按规定满铺，作业时不慎从支撑架平台面上坠落，致其摔伤不治而亡。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
C-6#厂房第四层楼内拆除模板作业过程中，作业人员未系安全绳、加之脚手板未按规定满铺，作业时不慎从支撑架平台面上坠落，是该事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.圣豪劳务公司对模板拆除施工现场安全管理不到位；对施工人员安全教育和培训不到位。
2.炜博建设公司未认真履行总承包安全管理职责，对施工人员安全教育和培训不到位，安全技术交底不到位，对作业现场存在的事故隐患未及时发现和消除。
3.科正监理公司未能对模板拆除作业进行有效监理，对作业现场存在的事故隐患未及时发现和消除。
4.敦宏实业公司未认真履行安全生产主体责任，对施工参建各方的安全管理不到位。
5.作业人员安全意识不强，模板拆除作业过程中未严格执行安全技术规范要求。
6.如东经济开发区规划建设局组织开展的区内建筑施工安全生产专项整治工作不力。
（三）事故性质
经调查认定，敦宏实业公司新建厂房“4·20”高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故，也是一起瞒报事故。
六、事故责任认定与处理建议
（一）对事故责任人的处理意见
1.瞿某某，木工。安全意识不强，模板拆除作业过程中违反相关安全技术规程，作业时不慎从支撑架平台面上坠落，受伤不治而亡。对事故的发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。
2.施某某，炜博建设公司法定代表人。未认真履行主要负责人安全生产职责，对施工人员安全教育和培训不到位，对作业现场存在的事故隐患未及时发现和消除。对事故的发生负有责任。事故发生后未按规定报告事故，有瞒报事故的行为。
处理建议：由如东县应急管理局按照安全生产法律法规规定对其上述两种违法行为分别给予罚款的行政处罚。
3.顾某，圣豪劳务公司法定代表人。未认真履行主要负责人安全生产职责，对模板拆除施工现场安全管理不到位，对施工人员安全教育和培训不到位。对事故的发生负有责任。
处理建议：由如东县应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
4.黄某某，科正监理公司总监理工程师。未认真履行总监理工程师职责，未能对模板拆除作业进行有效监理，对作业现场存在的事故隐患未及时发现和消除。对事故的发生负有责任。
处理建议：由如东县应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
5. 张某，敦宏实业公司驻工地现场负责人。未认真履行建设单位的安全生产管理职责，对施工参建各方的安全管理不到位。对事故的发生负有责任。
处理建议：由如东县应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
6.陈某某，如东经济开发区规划建设局副局长，负责区内房产、建筑等施工安全监管工作。对区内开展的建筑施工安全生产专项整治工作不力。
处理建议：由如东县纪委监委按照规定对其进行调查处理。
（二）对事故责任单位的处理意见
1. 炜博建设公司，施工总承包单位。对施工人员安全教育和培训不到位，安全技术交底不到位，对作业现场存在的事故隐患未及时发现和消除。对事故的发生负有责任。且事故发生后未依法向当地县级以上应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，有瞒报事故的行为。
处理建议：由如东县应急管理局按照安全生产法律法规规定对其上述两种违法行为分别给予罚款的行政处罚。
2.圣豪劳务公司，劳务分包单位。对模板拆除施工现场安全管理不到位；对施工人员安全教育和培训不到位，对事故的发生负有责任。
处理建议：由如东县应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
3.敦宏实业公司，建设单位。未认真履行安全生产主体责任，对施工参建各方的安全管理不到位，对事故发生负有责任。
处理建议：由如东县应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
4.科正监理公司，监理单位。未能对模板拆除作业进行有效监理，对作业现场存在的事故隐患未及时发现和消除，对事故的发生负有责任。
处理建议：由如东县应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
5.如东县建筑工程安全监督站。未能认真履行行业监管职责，对事故工程监管不到位，对事故的发生负有监管责任。
处理建议：如东县建筑工程安全监督站向县住建局作出深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施建议
（一）炜博建设公司要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任。要严格按照法律法规要求，认真履行施工单位报告生产安全事故的法定职责；要切实加强施工现场的安全管理，并督促劳务分包单位严格执行相关规范要求，及时发现和消除事故隐患，确保施工安全。
（二）圣豪劳务公司要深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任，加强对施工人员安全教育和培训，提高作业人员的安全意识，切实加强作业现场的安全管理，严格执行相关安全规范要求，认真落实作业的各项安全措施，加强隐患排查治理工作，防止类似生产安全事故再次发生。
（三）科正监理公司要深刻吸取事故教训，加强对施工现场的监督管理；督促施工单位严格执行技术规范、安全操作规程、安全管理制度，及时发现和督促相关单位消除施工现场的事故隐患，确保工程建设的安全顺利进行。
（四）敦宏实业公司要认真吸取事故教训，加强对建设工程施工现场的管理，督促各相关单位认真落实各项安全施工的规定要求，确保建设工程安全施工。
（五）如东经济开发区要加强辖区内建设工程施工安全管理，切实履行属地安全管理的职责，深入开展建筑施工安全专项整治工作，确保建设工程施工安全。
（六）如东县住建局要按照“三个必须”的要求，认真履行职责。进一步加强对镇区规划建设部门的业务指导和督查，不断提升全县建筑施工领域的安全管理水平；加强全县在建工程的安全监管，督促建设工程参建各方严格执行安全生产法律法规，进一步加大专项整治的力度，切实提高安全监管的针对性和有效性，确保全县建筑施工领域安全生产形势稳定。
南通敦宏实业有限公司新建厂房“4·20”高处坠落亡人事故调查组
2019年11月