2019年2月12日15时左右，如东永恒水泥制品有限公司水泥砖生产线搅拌机清理过程中发生机械伤害亡人事故，致使作业人员刘某某死亡。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，依据如东县人民政府的授权，如东县应急管理局牵头组织县公安局、总工会、如东经济开发区管委会等单位组成事故调查组。同时，邀请县纪委、县监委派员参加。另外，聘请了3名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。经现场勘察，调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1、如东永恒水泥制品有限公司（以下简称：永恒公司），系有限责任公司；住所，如东经济开发区凤阳村四组，租用南通天时实业有限公司闲置厂房；法定代表人，丁某某；注册资本，100万元整；成立日期，2017年3月20日，营业期限，2017年3月20日至******。经营范围：水泥制品生产、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。企业日常管理由周某某负责；现有员工5人，2018年公司销售收入近300万元。
2.水泥砖项目环保手续办理情况。2017年12月，企业取得如东经济开发区管委会《关于如东永恒水泥制品有限公司墙体材料（水泥砌块砖）项目环境影响报告表的批复》（东管审环[2017]21号）；2018年7月，企业取得如东经济开发区管委会《关于如东永恒水泥制品有限公司墙体材料（水泥砌块砖）项目（噪声、固体废物）竣工环境保护验收意见的函》（东管审环[2018]37号）。
3.水泥砖生产线情况。水泥砖项目系合理消化建筑垃圾（混凝土渣块）的资源综合利用环保型项目，主要原料：混凝土渣块、黄沙、石粉、水泥等。生产工艺：混凝土渣块破碎、与黄沙、石粉、水泥等按比例配料—→搅拌—→压制成型—→晾晒—→成品。企业水泥砖生产线主要设备：鄂式破碎机（型号500*750）一台，配料机（型号PLD1200）一台，搅拌机（JS750）一台，水泥砌块机（型号QT8-15(A)）一台，码板机（型号MB5-2）一台。该生产线设计年产3500万块水泥砖。
4.水泥砖生产组织情况。2018年2月开始，企业聘请以刘某某为首及李某某和刘某某夫妇共3人操作管理该生产线。正常生产时，每天7时左右由刘某某启动生产线，刘某某除负责对生产线控制管理、日常设备维修等外，还要用铲车将原料从堆场（配料机的北侧）送入配料机；李某某主要负责用叉车将生产线上制好的水泥砖运送到车间北侧的彩钢棚内；刘某某主要在车间控制室内照看生产线、及时清理生产线散落物料等。至下午14时左右生产结束，每天可生产约4万块水泥砖；生产结束停机后，刘某某随即进入搅拌机使用铁钎子、电锤等工具对搅拌机内壁粘附物料进行清理（若不及时清理，物料将凝结在搅拌机内壁上，会影响下一次的生产）等。企业支付的人员工资:按生产每万块水泥砖给刘某某人民币210元，刘某某再按生产每万块水泥砖给李某某和刘某某夫妇人民币80元。
5. 其他相关情况。因刘某某的大哥在南京承包了水泥砖生产线，需要水泥砖生产线操作人员。2月13日与刘某某堂弟刘某某和蔡某某夫妇跟随刘某某一起从四川老家到永恒公司学习制砖生产线的操作，计划学成之后，刘某某和蔡某某夫妇到南京协助刘某某大哥生产水泥砖。刘某某和蔡某某到永恒公司后，按照刘某某的安排，刘某某主要学习、并协助刘某某开铲车往配料机内运配送原料和从彩钢棚内往晒场上运送、堆放水泥砖；蔡某某则与刘某某一起在车间控制室内，在刘某某的指导下学习如何通过远程控制台对生产线进行操控。刘某某，李某某、刘某某夫妇及刘某某、蔡某某夫妇均住在企业办公室北侧的宿舍内。
（二）事故现场勘察情况
1.永恒公司水泥砖生产车间情况。该车间呈东西向，东西长32米，南北宽9.5米，车间大门朝向西；车间内北侧建有一套水泥制砖生产线，主要设备自东向西分别：配料机输送带出料端（主体位于车间北侧墙外、下端出料口通过输送带与搅拌机上端的进料口相连）、搅拌机、水泥砌块机（控制室位于其南侧）、码板机。
2.事故设备情况。事故发生在搅拌机内，搅拌机安装于钢制平台上（钢平台：东西长2.8米，南北宽1.7米，距地高1.66米），钢平台距车间北墙1.3米、东墙9.4米；钢平台北侧、靠墙处有一扶梯。搅拌机投料口向上，呈长方形（东西长1.35米、南北宽0.66米），高出钢平台1米。搅拌机内有两根平行呈东西向的搅拌轴，轴距0.5米，每根轴上有7个齿，轴上齿间距0.18米；北侧的轴与搅拌机北侧壁的间距0.38米。搅拌机内南北两侧壁上均粘有制砖块的物料；搅拌机内两轴间有一电锤，电锤电线在北侧轴上绕了一圈，电锤电线从搅拌机投料口东侧出来、延伸后插入搅拌机北侧的接线板上。
3.生产线电气设置情况。控制室北侧的北墙上挂有一只一级电源配电箱，系车间总电源控制箱；搅拌机北侧的墙壁上挂有一只二级配电箱，可控制搅拌机；控制室内设有2只远程控制台，东侧远程控制台用于控制配料机和搅拌机等，西侧远程控制台用于控制水泥砌块机和码板机等。
4.生产线电气操作控制情况。水泥砖生产线开始运行前，首先一级配电箱送电，然后在控制室内将远程控制台上的旋转自动（手动）转换旋钮为手动位置，再开启相关的设备启动按钮，待设备运转正常，将自动（手动）转换旋钮为自动位置，生产线即可投料生产。
5.搅拌机电气控制情况。经对搅拌机的二次控制回路检测，控制室内东侧远程控制台至二级配电箱间，搅拌机电机回路的绝缘电阻检测值为15MΩ，排除因二次回路短路所引起的搅拌机自启动。
二、事故经过与救援情况
（一）事故经过
2019年2月21日7时多，刘某某、李某某、刘某某及学徒人员刘某某、蔡某某等人上班后，刘某某开启水泥砖生产线，开始制砖。刘某某为配料机配送原料；刘某某与蔡某某在控制内，刘某某负责管理生产线运行，李某某和刘某某一起运送制好的砖。至下午14时多，生产约4多万块水泥砖，生产任务结束。刘某某离开制砖车间控制室，对生产线散落物料进行了清理，清理结束后，刘某某离开车间走到西边的水泥砖晾晒场指导刘某某堆放砖头。蔡某某留在控制内，刘某某进入控制室关停生产线后，拿着电锤进入搅拌机内对内壁粘附物料进行清理。14时40分左右，刘某某返回到制砖车间的门口时，遇到了从制砖车间内向西走的蔡某某，刘某某看到车间内的灯未关，随即走到挂在北墙上的一级配电箱处，将车间总电源关掉后离开了车间，回到宿舍。至15时左右，刘某某一直未见到刘某某，又到制砖车间内，开启照明灯，看到铁钎掉在搅拌机东南侧的地面，接着刘某某从搅拌机旁边的扶梯爬到搅拌机平台上，看到搅拌机投料口东侧外边悬挂着电锤电线，并在搅拌机内发现了刘某某。刘某某立即跑到制砖车间门口喊来了李某某，李某某迅速赶到事故现场，看到刘某某被挤在搅拌机内的北侧轴与北侧内壁间，面朝东南。
（二）救援情况
企业厂区其他人员获悉事故信息后，赶到事故现场，李某某和刘某某等人一起将刘某某从搅拌机内救出，李某某拨打了“120”电话。“120”救护医生到场后，经检查确认刘某某已经死亡。然后，刘某某被送往县人院太平间。如东经济开发区管委会有关领导及安监局、公安分局等相关部门人员获悉事故信息后，迅速赶到现场进行处理。
事故发生后，如东经济开发区安监局立即向如东永恒水泥制品有限公司送达了《现场措施处理决定书》，责令该企业暂时停产。
（三）死亡人员和经济损失情况
死者：刘某某，男，48岁，四川省宜宾市人，身份证号码：512501197****6411。直接经济损失约80万元。
三、相关单位安全管理情况
（一）永恒公司安全管理台帐情况
1．企业未制定包括安全教育培训、隐患排查治理、用电安全等在内安全管理制度；
2．企业未制定包括搅拌机、水泥砌砖机等在内的安全操作规程；
3．企业没有员工的教育培训考核台帐资料。
（二）如东经济开发区安监局安全监管情况
按照要求指导、督促企业落实企业安全生产主体责任，督促企业不断完善安全生产责任制及岗位安全操作规程等基础安全管理体系，实现规模以上企业安全标准化创建和达标工作的全覆盖，全面推进安全生产风险辨识管控和隐患排查治理工作，按照执法检查计划，有序开展监督检查，并对发现的违法违规行为进行查处。
四、事故原因和性质
（一）事故直接原因
经综合分析，排除搅拌机电气自启的可能性，确认控制室内人为因素启动了搅拌机，将在搅拌机内清理作业的刘某某挤压在搅拌机内北侧轴与北侧的内壁间，导致刘某某死亡。
（二）事故间接原因
1．刘某某，在未采取对一级配电箱进行断电和悬挂“禁止合闸”的警示牌等安全措施，及未有他人监护的情况下，一人进入搅拌机内清理粘壁的物料；并且对学徒人员蔡某某安全教育和管理不到位；这是造成事故的原因之一。
2.周某某，对水泥砖生产线安全管理不到位，对刘某某违规进入搅拌机内作业未进行有效的管理，对生产作业人员及学徒人员安全教育培训不到位，致使生产作业人员及学徒人员安全意识淡薄，这是造成事故的原因之一。
3.如东永恒水泥制品有限公司未制定包括安全教育培训、隐患排查治理、用电安全等在内安全管理制度，未制定包括搅拌机、水泥砌砖机等在内的安全操作规程，对外来学徒人员管理不到位，这是造成事故的原因之一。
（三）事故性质
经调查确认，如东永恒水泥制品有限公司“2·21”机械伤害亡人事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定与处理建议
（一）刘某某，水泥砖生产线负责人。在未采取对一级配电箱进行断电和悬挂“禁止合闸”的警示牌等安全措施，及未有他人监护的情况下，一人进入搅拌机内清理粘壁的物料，并且对学徒人员蔡某某安全教育和管理不到位，对这起事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）蔡某某，水泥砖生产线控制室学徒人员。经综合分析认为，蔡某某触碰控制内搅拌机启动按钮的可能性极大，搅拌机启动后将在内清理作业的刘某某被挤压，导致刘某某死亡，建议由县公安局处理。
（三）周某某，如东永恒水泥制品有限公司日常管理人员。未组织制定包括安全教育培训、隐患排查治理、用电安全等在内安全管理制度，未制定包括搅拌机、水泥砌砖机等在内的安全操作规程，对水泥砖生产线日常安全管理不到位，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局按照相关法律法规对其进行处罚。
（四）如东永恒水泥制品有限公司安全管理不到位，对刘某某违规进入搅拌机内作业未进行有效的管理，对生产作业人员及学徒人员安全教育培训不到位，致使生产作业人员及学徒人员安全意识淡薄，对外来学徒人员管理不到位，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局按照相关法律法规对其进行处罚。
六、事故防范和整改措施建议
（一）如东永恒水泥制品有限公司要深刻吸取“2·21”机械伤害事故教训，切实履行安全生产主体责任。
1、企业负责人要进一步提高安全生产意识，切实履行法定的安全生产职责，组织人员对公司内部现有的安全生产管理制度、安全操作规程等查漏补缺，夯实企业基础安全管理。
2、加强员工安全知识教育培训，并以安全管理制度、岗位安全操作规程等为重点，组织开展安全教育培训与考核工作，切实提升员工安全生产意识、安全操作技能和现场应急处置能力。加强对包括学徒人员在内的进入生产作业现场的非生产人员有效管控，防范各类事故的发生。
3、加强作业现场安全管理，通过严格作业程序、增加相关安全警示标志、加强监护等措施，对存在较大风险作业岗位进行有效的管控；增加安全投入，改善作业现场电线、线路等，提升安全生产条件。
（二）如东经济开发区要加强对辖区内生产经营单位安全生产工作的指导、督促、检查，进一步督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，强化企业内部安全管理，加强员工的安全培训教育，做好事故隐患排查治理工作，及时消除事故隐患，确保生产安全。
“2·21”机械伤害亡人事故调查组