2020年4月21日20时15分左右，如东县栟茶镇南通中旺包装材料有限公司造粒机操作岗位投料过程中发生一起机械伤害事故，致一名工人死亡。
2020年4月22日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，依据如东县人民政府的授权，如东县应急管理局牵头组织县公安局、总工会、栟茶镇人民政府等单位组成事故调查组。同时，邀请县纪委监委派员参加。另外，聘请3名安全技术专家，对事故发生的原因进行调查和分析。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。经调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）相关单位基本情况
1、南通中旺包装材料有限公司（以下简称：中旺公司），有限责任公司；住所：如东县栟茶镇工业集中区；法定代表人：姚某某；注册资本：1008万元整；成立日期：2011年06月08日；营业期限：2011年06月08日至****；统一社会信用代码91320623****65291F(1/1);经营范围：纸箱加工、销售；EPE发泡材料（珍珠棉）生产、销售；塑料包装制品、包装辅助材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）事故机械基本情况
机械设备规格及技术参数：产品名称：EPE造粒机；产品型号：TL-240；配置类型：中配；适用原料：EPE发泡料；机械设备主机包括：减速机（国标180型，齿轮材料：合金钢，齿轮主要工艺：齿面高频淬火硬齿面经磨齿机精磨，齿轮箱润滑方式：强制油回圈润滑；齿轮箱冷却方式：强制水循环冷却油温）、主机挤出机配置（螺杆直径：？240-125mm；电动机：30KW；温度显示：智能显示；加热方式：石英管/陶瓷/云母加热圈；料斗：强制压料装置）、圆电动换网模头（换网面积：250mm;过滤板式：板式；电动功率：1.1KW）。
（三）造粒机工作原理及事故作业岗位流程简述
造粒机工作原理：废料由人工投入料斗由压板压进螺杆开口端进入初熔段压缩体积，再轴向推进熔解段进行充分熔化，然后经过过滤网半液态挤出。
事故作业岗位流程简述：造粒岗位作业人员将装有废泡沫边角料的吨袋放在造粒机西侧的投料平台上，用手抓出废泡沫边角料放在平台上，再用手或者条状泡沫块推送废泡沫边角料进入造粒机投料口，经造粒机内强制压料装置，经加热、挤压到出口流淌在地上形成饼状固体，留送下一步粉碎用。
二、事故经过与救援情况
(一)事故经过
2020年4月21日18时30分徐某某和万某一同接班，万宏负责投入废泡沫边角料熔融成饼状固体，徐某某负责饼状固体粉碎。20时15分左右，徐某某抬头看不见同班工友万某，只看见造粒机投料口有两只脚，脚底朝上，脚尖朝下。徐某某立即关闭主机电源，但万某身体已经全部被造粒机卷入，当场死亡。徐某某向公司生产部经理徐某某和安全员徐某某电话报告了事故情况。
(二)事故救援情况
徐某某接到事故电话后，立即向栟茶镇安监局报告了事故情况。得到事故报告后，县应急管理局、公安局、消防救援大队、栟茶镇政府等部门和单位的人员第一时间赶到事故现场进行救援。消防救援人员对造粒机进行破拆，开展救援。
事故发生后，栟茶镇安监局向中旺公司下发停工通知，责令中旺公司暂时停产停业。
(三)事故伤亡人员及直接经济损失情况
死者：万某，男，67 岁，如东县洋口镇人，身份证号码：32062319****025437。事故造成直接经济损失约109万元。
三、调查取证情况
（一）现场勘验情况
1、事故发生在栟茶镇中旺公司3号车间。
2、中旺公司东西长156米，南北宽227米。厂区中心路路西由南向北依次为办公楼、食堂；厂区中心路路东由南向北依次为门卫、1号车间、2号仓库、3号车间、4号车间、5号杂物间。
3、3号车间东西长90米，南北宽20米，房檐高6米。发生事故的造粒机位于厂房东北角，距北墙7.03米，距东墙2.6米。该机器为上海联台塑料机械制造有限公司生产的TL-240型EPE造粒机，南北向摆放，总长3.3米。造粒机北侧2.5米处有一台破碎机，用来粉碎造粒机挤压出来的饼状固体。
4、投料口距造粒机北端出料口2.3米，投料斗下方为可旋转的铁质强制压料装置，最下方为直径0.17米内置螺杆；投料斗内中上部有部分铁板防翻滚，下方进料口为斜梯形，上底为0.7米，下底为0.67米，高0.47米。死者万宏正是从此进料口被卷进造粒机内的。
5、造粒机西侧为自制的投料平台，投料平台高1.38米，台面长2.25米，宽1.27米。台面南侧和东侧护板高0.72米，东侧护板宽度0.6米，南侧护板宽度2.25米。投料平台旁有两层台阶，最下层台阶长2.25米，宽0.23米，离地面高度0.26米；最上面台阶长2.25米，宽0.58米，离地面高度0.5米。往投料斗内投废泡沫边角料时作业人员面向南站在最上面的一层台阶上。
6、经现场勘查，目前吨袋按长*宽*高的规格分为两种：90*90*120mm，100*100*130mm。吨袋按吨袋带子位置分为二种：吨袋沿口二根带子，带子拉伸长与吨袋口为1.05米；吨袋沿口四根带子，带子拉伸长与吨袋口为0.39米。
（二）检查记录内容
南通中旺包装材料有限公司现场检查情况：
1、事故应急救援预案未进行评审或论证；
2、未对职工万某、缪某某、徐某某进行三级安全教育培训；
3、造粒岗位安全操作规程太笼统，不能指导安全操作；
4、未健全各部门、岗位安全生产责任制；
5、造粒、粉碎等岗位未张贴安全操作规程；
6、造粒岗位（事故岗位）未设置防机械伤害、防火灾安全警示标志。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
万某安全意识淡薄，在往造粒机投入废泡沫边角料的过程中，操作失误致使吨袋上的带子被造粒机卷入，导致其被卷入造粒机内部死亡。
（二）间接原因
1、中旺公司未健全本单位的安全生产规章制度；造粒机岗位操作规程过于笼统，不能指导安全操作。
2、中旺公司对从业人员安全教育培训不到位。
3、中旺公司造粒机岗位未张贴安全操作规程，也缺少相关安全警示标志。
4、中旺公司未认真开展和落实各岗位安全风险辨识管控和隐患排查治理的双控管理工作。
（三）事故性质
经调查认定，南通中旺包装材料有限公司“4·21”机械伤害亡人事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定与处理建议
1、万某，中旺公司造粒机操作人员。在往造粒机投入废泡沫过程中，操作失误致使吨袋上的带子被造粒机卷入，导致其被卷入造粒机内部死亡，对事故的发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
2、徐某某，中旺公司安全员。未认真安全生产管理人员职责，未组织或参与拟订公司安全生产规章制度，对从业人员安全生产教育和培训不到位，对事故的发生负有责任。
处理建议：由中旺公司按照公司内部相关管理规定对其进行处理。
3、姚某某，中旺公司总经理。未认真履行主要负责人安全生产工作职责，未健全安全生产规章制度，组织制定的安全生产操作规程过于笼统，不能指导安全操作，未组织并实施本单位安全生产教育和培训计划，对事故的发生负有责任。
处理建议：由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚，并由县公安局对其处理。
4、中旺公司未认真履行安全生产主体责任，未健全本单位的安全生产规章制度，对从业人员的教育培训不到位，未建立健全岗位安全操作规程，未及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有责任。
处理建议：由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施建议
（一）中旺公司要深刻汲取“4·21”机械伤害亡人事故教训，切实履行安全生产主体责任。建立、健全安全生产规章制度和操作规程；制定安全生产教育和培训计划，按计划切实加强对从业人员的安全生产教育培训；认真开展各岗位安全风险辨识，告知从业人员岗位存在的安全风险，切实开展隐患排查，及时消除生产安全事故隐患，做到安全生产。
（二）栟茶镇人民政府要深刻汲取“4·21”机械伤害亡人事故教训，切实履行好属地监管责任。加大对辖区内生产企业的安全监管执法力度，督促企业切实履行好企业主体责任，完善各项安全生产责任制、安全管理规章制度操作规程；督促企业严格按照要求开展好从业人员安全教育和培训；督促企业进一步完善各岗位安全风险辨识，做到岗位从业人员人人知晓岗位存在的安全风险和防范措施，做到确保一方平安。
南通中旺包装材料有限公司“4·21”机械伤害亡人事故调查组
2020年5月