2019年9月9日11时左右，南通洋通建设工程有限公司在江苏诺德新材料股份有限公司生产厂房二施工过程中发生高处坠落事故，造成1人死亡。
2019年9月11日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，依据如东县人民政府的授权，如东县应急管理局牵头组织县公安局、总工会、住建局、如东经济开发区管委会等单位组成事故调查组。同时，邀请县纪委监委派员参加。另外，聘请3名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，认真开展了事故调查工作。经现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故原因，形成事故调查报告如下：
一、事故相关单位情况及工程概况
（一）建设单位情况
江苏诺德新材料股份有限公司（以下简称诺德公司）位于如东县经济开发区新区鸭绿江路北侧，法定代表人：包某某；注册资本3333.2355万元人民币；成立于2006年12月14日，营业期限：2006年12月14日至******，统一社会信用代码：9132060079****1720（1/1）。经营范围：生产销售电子元器件、绝缘板。（依法须经批准的项目上，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2018年10月，诺德公司取得如东经济开发区太行山路西侧、丰收河南侧的项目用地，约7万平米，一期计划投资约4亿元，新建生产厂房二约3.9万m2，用于 5G高频高速微波覆铜板、多层HDI积层板及半固化树脂生产项目（以下简称新建项目）。
（二）项目相关许可情况
1.2018年9月，诺德公司新建项目取得了如东经济开发区管理会的备案通知。
2.2018年10月，诺德公司新建项目用地取得了《不动产权证书》。
3.2018年12月8日，厂房二建设工程取得了如东县审批局颁发的《建筑工程施工许可证》。
（三）事故相关单位情况
1.总承包单位。南通洋通建设工程有限责任公司（以下简称洋通建设公司），住所：如东县经济开发区黄河路111号海鑫大厦A栋楼4楼。公司法定代表人：黄某某，注册资本：3009万元整，成立于：2012年11月29日，营业期限：2012年11月29日至******，统一社会信用代码：9132062305****495M（1/3）。经营范围：市政工程、公路工程、桥梁工程、市政养护工程、公路养护工程、水利工程等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《建筑业企业资质证书》（编号：D3****9536），有效期：2021年1月15日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级。《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期：2016年10月28日至2019年10月27日。
2.劳务施工单位。如东大阳金属制品经营部（（以下简称大阳经营部））系个体工商户，住所：如东县大豫镇大豫社区二十六组。经营者：冯某某，注册日期：2016年9月28日，注册号：3206236****2684。经营范围：铁制品加工、切割、焊接服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
3.监理单位。南通科正建设咨询监理有限公司（以下简称科正监理公司）系有限责任公司，住所：如东县掘港镇人民北路东侧中央广场4-2-7。公司法定代表人：顾某某，注册资本：1100万元整，成立于：1999年8月20日，营业期限：1999年8月20日至******，统一社会信用代码：9132062370****022T（1/2）。经营范围：建筑工程、道路、桥梁工程监理（凭资质经营）；工程咨询服务等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《工程监理资质证书》（编号E2****0361），有效期：2019年6月8日，资质等级：房屋建筑工程监理乙级，市政公用工程监理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
（四）合同签订情况
1.2018年12月5日，诺德公司与洋通建设公司签订了《建设工程施工合同》，工程名称：江苏诺德新材料股份有限公司生产厂房二（施工），工程地点：如东县开发区太行山路西侧；签约合同价1710万元整。洋通建设公司驻诺德公司新建厂房项目经理：陆某某，二级建造师，证书注册编号：苏2321****5789；注册专业：建筑工程，有效期至2022年6月28日；市政公用工程，有效期至2021年2月1日。
2.2018年12月6日，诺德公司与科正监理公司签订了《建设工程监理合同》，工程名称：厂房二，工程地点：如东县开发区太行山路西侧、丰收河南侧。监理酬金：5.5万元。总监理工程师：缪某某，注册监理工程师，注册专业：房屋建筑工程、市政公用工程，有效期至2020年12月31日。2019年4月1日，总监理工程师变更为顾某某，资质证书编号：苏建工（通）监工第0****34号，有效期到2020年12月31日。
3.2019年7月2日,洋通建设公司与大阳经营部签订了《钢结构劳务施工协议书》，约定诺德公司综合楼、生产车间中全部钢结构工作内容的制作、安装等工程由大阳经营部负责施工。
（五）事故工程情况
事故发生时，洋通建设公司施工的诺德公司厂房二土建工程基本结束，该厂房地上二层、局部高塔（20米）。事故发生在该厂房局部高塔内的二层通道平台处，该通道平台南北两侧均有临空空间，要用彩钢板进行隔断。
二、事故经过与救援情况
（一）事故经过
根据洋通建设公司和冯某某的安排，9月9日上午7点左右，陆某某、金某某和姜某某等到事故发生处使用方管进行隔断骨架的施工。金某某和姜某某负责焊接，陆某某协助托扶方管，在南侧的临空空间处先后焊接了三根竖向骨架，将临空空间分成东、西格，接着在西格内安装了4根水平的方管；然后到东格内安装了2根水平的方管。11点左右，陆某某和姜某某分别站在西侧移动脚手架上的东边和西边；站在东边的陆某某（未系安全绳）扶着方管，协助金某某（站在东侧移动脚手架上）将第三水平方管焊接到东端的竖向骨架上；陆某某发现该方管不够水平，试图用手向南侧将方管拧水平，在拧的过程中，由于使劲过猛使方管东端焊接处断裂，陆某某与方管一起向南侧摔至底楼地面上。
（二）事故救援情况
金某某和姜某某等看到陆某某掉下去后，迅速跑到一楼，看到陆某某头朝东南躺在地上，头部后面有血迹，安全帽掉在旁边，当时他还能说话。现场人员立即对陆某某进行施救，并拨打了“120”，救护车将陆某某送到医院，陆某某经抢救无效死亡。
三、死亡人员和经济损失情况
死者：陆某某，男，43岁，身份证号码：3206231976****2652，如东县长沙镇人。
直接经济损失约136万元。
四、调查取证情况
（一）现场取证情况
1.事故位置。事故发生地位于厂房二局部高塔内的第二层平台处，该通道平台呈东西向，东西长8.8米，距一楼地面高度5米，与顶板间距4.8米。通道平台南北两侧均有临空空间，东、西立柱间距为8.06米，上方梁底与下方混凝土泛水间距为3.6米。
2.事故施工情况。该平台南侧的临空空间内距东立柱4.2米处有竖向方管一根，将临空空间分成东西两格；西格内四根水平方管已安装就位，间距1.1米；东格内自下而上的第二根方管已安装就位，东格的东边骨架距通道平台地面2.5米处有2个焊点。北边的临空空间内没有铺设骨架。方管截面尺寸为5厘米*10厘米。
3.移动脚手架情况。该通道平台上的南侧距东立柱1.9米处设有一临时脚手架，东西长1.80米，高1.7米、宽1.2米，上端没有设置防护栏。其东侧0.8米处有一相同的临时脚手架。
（二）专家分析报告（节选）
该厂房9至10轴线、纵向C轴线区域二层平台离地面高度5米，通道平台南北两侧长方形洞东西长8.06米，上下高3.6米，移动脚手架高1.7米；此处进行彩钢板隔断安装作业属于临空作业。按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016），第3.0.1条规定：建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的，应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。第3.0.5条规定： 高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。第4.1.1条规定：坠落高度基准面2 m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。第6.1.3规定：操作平台的临边应设置防护栏杆，单独设置的操作平台应设置供人上下、踏步间距不大于400 mm的扶梯。
根据现场调查和询问相关人员、查阅相关资料，施工单位未按规定编制施工方案，作业人员所站立移动脚手架和二层平台南侧均未按规定设置防护栏杆，且又未按规定系安全绳；在水平方管焊接作业过程中，因水平方管位置发生偏差，作业人员试图用手向南侧拧动水平方管时，其东端焊接处断裂，作业人员与方管一起向南侧摔至底楼地面上，受伤不治而亡。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
彩钢板隔断安装水平方管施工作业过程中，施工单位未按《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）规定设置防护栏杆和安全立网或栏板封闭；加之陆某某未系安全绳，施工时不慎从高处坠落，致其摔伤不治而亡。
（二）事故间接原因
1.洋通公司安全管理不到位，未组织编制彩钢板隔断施工方案、未落实彩钢板隔断施工安全措施。
2.大阳经营部未认真履行安全生产主体责任，未会同总承包单位编制彩钢板隔断施工方案、未落实彩钢板隔断施工安全措施；对施工人员安全教育不到位。
3.科正监理公司未能对彩钢板隔断作业进行有效监理，未及时发现和督促施工单位消除作业过程中的违规行为。
4.作业人员安全意识不强，彩钢板隔断施工过程中未严格执行安全技术规范要求。
5.诺德公司未认真履行安全生产主体责任，对施工参建各方的安全管理不到位。
（三）事故性质
经调查认定，洋通公司“9·9”高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定与处理建议
（一）对事故责任人的处理意见
1. 陆某某，小工。安全意识不强，彩钢板隔断施工过程中中违反相关安全技术规程，不慎失足跌落，受伤不治而亡。对事故的发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。
2. 陆某某，项目经理。未认真履行项目经理安全管理职责，未组织编制彩钢板隔断施工方案、未落实彩钢板隔断施工安全措施，对发包的劳务作业安全管理不到位，对事故的发生负有责任。
处理建议：由如东县应急管理局按照安全生产法律法规对其给予罚款的行政处罚。
3.黄某某，洋通公司法定代表人。未认真履行主要负责人安全生产职责，对项目部安全管理不到位，对彩钢板隔断施工方案未组织编制和落实安全措施失察。对事故的发生负有责任。
处理建议：由洋通公司对按照公司管理规定进行处理。
4.冯某某，大阳经营部经营者。未认真履行安全生产职责，未会同总承包单位编制彩钢板隔断施工方案和落实彩钢板隔断施工安全措施；对施工人员安全教育不到位。对事故的发生负有责任。
处理建议：由如东县应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
5.顾某某，科正监理公司，法定代表人、项目总监理工程师。未认真履行总监理工程师职责，未能对彩钢板隔断作业进行有效监理，未及时发现和督促施工单位消除作业过程中的违规行为。对事故的发生负有责任。
处理建议：由如东县应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
6.孙某，如东经济开发区规划建设局工作人员，负责区内建筑施工安全监管等。对洋通公司落实安全生产主体责任不到位、未严格执行高处作业安全技术规范等问题失察，对事故发生负有责任。
处理建议：由如东县纪委监委按照规定对其进行调查处理。
（二）对事故责任单位的处理意见
1.洋通公司，诺德公司新建厂房施工总承包单位。安全管理不到位，未组织编制彩钢板隔断施工方案和落实彩钢板隔断施工安全措施。对事故的发生负有责任。
处理建议：由如东县应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
2.科正监理公司，诺德公司新建厂房监理单位。未能对彩钢板隔断作业进行有效监理，未及时发现和督促施工单位消除作业过程中的违规行为。对事故的发生负有责任。
处理建议：由如东县应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
科正监理公司资质证书有效期到期后，未及时办理延期的违规行为。
处理建议：由县住建局按相关规定进行处理。
3.诺德公司，建设单位。未认真履行安全生产主体责任，对施工参建各方的安全管理不到位。
处理建议：由如东经济开发区管委会对其进行处理。
4.如东县建筑工程安全监督站。督促洋通公司履行安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有监管责任。
处理建议：如东县建筑工程安全监督站向县住建局作出深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施建议
（一）洋通公司要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任。要严格按照《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等要求，切实加强施工现场的安全管理，严格执行建筑施工相关安全规范要求，认真落实施工作业的各项安全措施，及时发现和消除事故隐患，确保施工安全。
（二）大阳经营部经营者冯某某深刻吸取事故教训，认真履行安全生产主体责任，加强对施工人员安全教育和培训，提高作业人员的安全意识，切实加强作业现场的安全管理，严格执行相关安全规范要求，防止类似生产安全事故再次发生。
（三）科正监理公司要深刻吸取事故教训，加强对施工现场的监督管理和公司基础管理；督促施工单位认真执行安全规范，及时发现和督促相关单位消除施工现场的事故隐患；按时办理资质证书延期，确保建设工程的安全顺利进行和公司良好运行。
（四）诺德公司要认真吸取事故教训，加强对建设工程施工现场的管理，督促各参建单位严格落实各项安全施工的规定要求，确保建设工程顺利建成，为如期安全投入运行打下良好的基础。
（五）如东经济开发区管委会要加强辖区内建设工程施工安全管理，切实履行属地安全管理的职责，深入开展建筑施工安全专项整治工作，督促企业认真落实安全生产主体责任，严格落实各项施工安全措施，加强从业人员安全教育和技能培训，确保安全生产。
（六）如东县住建局要进一步加强对镇区规划建设部门的业务指导、督查，不断提升全县建筑施工领域的安全管理水平；加强全县在建工程的安全监管，督促施工单位、监理单位及相关单位严格执行建筑施工安全法律法规，进一步加大检查力度，切实提高安全监管的针对性。要加强从业人员安全教育培训，提高从业人员守法意识和安全意识，确保全县建筑施工领域安全生产形势稳定。
南通洋通建设工程有限公司“9·9”高处坠落亡人事故调查组
2020年3月