各零售药店、各有关单位：

为促进我县医疗保险事业发展，进一步完善和规范我县医疗保险定点零售药店服务与管理，根据国家和省市相关法律法规和政策规定，制订《如东县医疗保险定点零售药店协议管理

暂行办法》。现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

                                      2018年6月20日

 

 

 

如东县医疗保险定点零售药店

协议管理暂行办法

 

第一章  总  则

    第一条  为进一步完善和规范我县医疗保险定点零售药店服务与管理，促进医疗保险事业健康发展，根据《社会保险法》、《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）、《关于印发<南通市医疗保险定点零售药店协议管理暂行办法>的通知》（通人社规〔2016〕15号）等相关规定，结合我县实际，制订本暂行办法。

第二条  医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）是指取得行政管理部门核发的药品经营许可证，经医疗保险经办机构（以下简称经办机构）按规定和程序评估通过，签订医疗保险服务协议（以下简称服务协议），为医疗保险参保人员配购药提供服务的零售药店。

第三条  县人力资源和社会保障局（以下简称人社部门）负责制定全县定点零售药店管理规定。经办机构负责受理本地区零售药店的定点申请，对定点零售药店的医疗保险服务进行协议管理和考核。县劳动和社会保障综合执法大队负责对定点零售药店的医疗保险政策执行情况进行稽查和处置。

 

第二章  定点申请

第四条  零售药店申请纳入定点零售药店协议管理的原则是：统一规划、条件公开、自愿申请、支持连锁、择优选择、动态管理，有利于我县经济社会和医疗保险事业的发展，方便参保人员就医购药。

第五条  零售药店申请医疗保险协议管理，应具备以下基本条件：

（一）遵守国家和省市有关法律、法规。

（二）取得有效的药品经营许可证、营业执照、新版药品经营质量管理规范认证证书（GSP证书）。

（三）申报单位上一年度药品安全信用等级为B级及以上，并在现址正常经营至少一年（经营时间以药品经营许可证为依据，截止时间计算到递交申报材料时上一个月的最后一天。下同）。

连锁经营的药品零售企业及公司设立分支机构经营或公司经营的（以下统称“公司化经营”）以所属门店为单位单个申请。

（四）药师的配备、管理应符合药品监督等职能部门的要求。有专职药师1名以上，不得兼职或挂名。营业时间药师在岗，对所经营的药品质量全部负责。每个门店在职从业人员不少于2人（离退休人员除外），且从业人员的资料必须在店堂内公示。

（五）店堂内外环境良好，有与配售药品服务相适应的硬件设施，营业场所宽敞、明亮、整洁、美观，布局合理。

县城主城区零售药店实际营业面积80（含80）平方米以上，其他镇（区）零售药店实际营业面积60（含60）平方米以上，上述面积应包含在房屋产权证、土地使用证所核定合规面积内，且为同一平面上的连续面积（错层或沉降式的两个平面垂直距离须小于0.5米），不含仓库、办公、生活区面积等，面积计算实行整数法（小数点后四舍五入）。

营业场所应有房屋权属证明；非自有房屋的还须有租赁合同，且租赁期3年及3年以上。经营场所、柜台无承包、出租（借）、转让给其他单位或个人经营、推销等情形。

（六）具备及时供应基本医疗保险药品目录内药品的能力。经营药品品种规格500种以上（不含中药饮片），其中基本医疗保险用药品种在80%以上。店堂无摆放经营生活用品、食品等情况，无以现金、礼券及生活用品等进行医疗消费的促销。

（七）建立健全药品购销存管理制度，必须实行药品购销存电算化管理，账册清楚、账物相符，符合药品监督管理部门的要求。

（八）建立健全规范的财务会计制度并能有效执行，财务会计管理与药品购销存管理相符。

（九）单位依法参加社会保险（五险），全员应保尽保。

公司化经营的以公司为单位，单体零售药店以店为单位。

（十）规范经营、依法纳税（公司化经营的以公司为单位，单体零售药店以店为单位）。

（十一）省、市、县人社、药监、物价等管理部门规定的其他条件。

本条所规定的条件，随着国家和省市县的相应规定，适时予以调整。

第六条  具备规定条件，了解和掌握医疗保险政策规定，并且愿意遵守和执行医疗保险政策规定、按规定提供医疗保险服务的零售药店，可向经办机构书面申请纳入协议管理。申请时须提供以下材料：

（一）如东县医疗保险定点零售药店申请表。

（二）需同时提供以下材料的正本、副本原件及复印件：

1．药品经营许可证；

2．营业执照；

3．新版药品经营质量管理规范认证证书（GSP证书）；

4．药学专业技术人员的执业资格证书及注册资料；

5．房屋产权证。非自有营业用房还须提供3年及3年以上的房屋租赁协议、且房屋租赁协议剩余有效期不少于1年（自提交申请材料当月起计算）。

（三）药监部门认定的申报单位药品安全信用等级材料。

（四）药品经营品种和价格清单，以及前一年药品营销收支情况（财务年报）。

（五）纳税凭证。

（六）从业人员在本单位的社会保险缴费证明。

（七）药店所处地理位置图及营业场所平面结构示意图。

（八）药店内部各项管理规章制度。

（九）申请前一年未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书。

（十）其他证明及相关材料。

申请材料须真实有效，提供虚假材料的零售药店，一经核实，三年内不再受理申请。

第七条  经办机构根据基本医疗保险配购药服务需要，按公开、公平、公正的原则开展零售药店定点申请工作，一般每年7月份（截止日期遇节假日顺延）集中受理，逾期不予受理。

零售药店纳入协议管理申请工作按照集中受理、材料审核、现场复核、多方评估、社会公示、确认名单等程序有序进行。开展现场复核、多方评估工作，探索参保人员、专家、行业协会等第三方评价的方式。

第八条  申请纳入协议管理的零售药店如有下列情形之一的将不予受理：

（一）不符合申请定点基本条件的。

（二）未按规定时间和要求申报相关资料、申报资料不齐全或申报资料不符合规定形式、规定时间内不能补正的。

（三）因零售药店的责任，被取消医疗保险服务资质、解除服务协议不满2年的。

（四）申请前一年内受到人社、药监、物价等管理部门行政处理或行政处罚的。

（五）不符合定点原则或设置规划的。

（六）法律、法规、规章规定的其它情形。

第九条  申请通过的零售药店，须在具备以下条件后，方可提供医疗保险服务：

（一）配备符合人社部门信息管理和医疗保险服务管理规定标准及要求的软、硬件设备，包括符合性能指标要求的电脑、操作系统、打印机、网络设备、读卡器等，并保证医保网络线路的安全顺畅。

操作人员须具有计算机基本知识且能熟练操作，按要求做好医疗保险药品维护等工作。

（二）在经营场所醒目位置公布主要药品的名称和价格，并对基本医疗保险相关政策及配售药服务投诉、举报监督电话等进行公示。

（三）严格遵守《中华人民共和国社会保险法》，认真执行省、市、县医疗保险有关政策规定，建立健全与医疗保险配购药品服务要求相适应的内部管理制度和医疗保险管理制度。

（四）医疗保险管理机构健全、职责明确，配备专（兼）职医保管理人员。所有从业人员必须掌握相关医疗保险业务知识。

（五）店面设置规范美观，有社会保险标识、“医保诚信服务”字样和医疗保险指定宣传内容。店内销售柜组标志醒目、货架摆放整齐。

取得医疗保险定点零售药店服务资质，经验收具备上述条件的零售药店，方可与经办机构签订服务协议，并自次年起按规定提供医疗保险服务。

 

第三章  定点变更

第十条  定点零售药店变更单位名称、法定代表人或负责人、单位性质、经营范围等事项时，应提前30个工作日书面报经办机构核准，经办机构对其申请变更内容进行审核，符合相关规定要求的可同意变更，并由定点零售药店报县劳动和社会保障综合执法大队备案。

（一）定点零售药店申请变更的事项必须符合规划要求和其他规定条件。其机构名称、营业地址原则上不予变更。

符合下列情形的可变更机构名称，并可保留其定点资格：

1、由个体工商户转变为同时符合下列条件的个人独资企业或有限责任公司。

（1）符合市场监督管理部门的具体要求并按规定登记； 

（2）原个体工商户的经营者为转变后个人独资企业的投资人或有限公司的法定代表人； 

（3）转变后药店经营场所不变、经营范围不增加，经营条件、人员配置不降低； 

（4）除因市场监督管理部门规定更换名称，且能提供市场监督管理部门不予注册原字号名称的证明以外，原个体工商户的字号保留在转企后的企业名称中。

2、原单体药店由定点连锁企业整体收购或实际控股经营，或加盟定点连锁企业。

3、退出连锁企业后重新登记注册的药店，其法定代表人或控股人必须是加盟前的原单体店经营者。

符合下列情形，可变更营业地址，保留其定点资格，主城区与非主城区之间、镇与镇之间不得迁移。

1、城镇建设拆迁。

2、租房合同到期，原房屋产权人不再续签合同，重新租房且新租房租期3年及3年以上。

3、原无自有营业用房，后迁入自有营业用房。

（二）定点药店经审核符合变更内容的，到主管部门办理变更手续，变更同意并批准后，应于10个工作日内将相关资料正式报经办机构办理医疗保险变更和协议续签手续。

（三）定点药店经审核不符合变更内容的，仍自行变更的，由经办机构解除与其签订的医疗保险服务协议，并取消医疗保险服务资质。

 

第四章  定点管理

第十一条  经办机构应与定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

服务协议签订期限通常为1至3年，协议期满即行终止。协议期满前，定点零售药店可与经办机构协商续签协议，双方达成一致意见的可续签。

任何一方违反服务协议，对方均有权解除协议。一方要求解除协议的，应提前30天通知对方（定点零售药店因重大违规被处理的除外），并说明理由。

第十二条  建立完善定点零售药店准入、退出的动态管理机制，结合诚信服务信用等级管理、综合考核结果及医疗保险违规服务行为处理等做好定点零售药店退出工作。定点零售药店违反有关规定和服务协议的，经办机构、县劳动和社会保障综合执法大队可视情节分别予以责令立即纠正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除服务协议和取消医疗保险服务资质等处理，定点零售药店应按规定退回违规费用，按服务协议承担相应违约责任并支付违约金。

全面实施定点零售药店诚信服务信用等级管理，经办机构组织开展诚信药店评定与管理工作。定点零售药店需在指定银行开设专用账户并存入诚信保证金伍万元，作为自身自觉遵守医疗保险相关政策的经济保证。

经办机构、县劳动和社会保障综合执法大队应根据定点单位综合考核办法，认真做好定点零售药店医疗保险服务考核工作，具体按考核有关规定执行。

第十三条  定点零售药店须确保医疗保险信息系统正常运行和网络安全，并按规定要求进行信息系统维护；经办机构应做好定点零售药店的相关信息维护工作；人社部门信息管理中心负责医疗保险信息系统操作培训等工作。

第十四条  定点零售药店应持续保持医疗保险协议管理准入条件。2017年12月31日前人社部门行政审批许可的定点零售药店，其定点资格自本办法实施之日起自动转换为医疗保险服务资质，尚未达到本办法规定的定点准入条件的，应于本办法实施后2年内达标，不能达标的，服务协议终止、取消医疗保险服务资质。

第十五条  定点零售药店的医疗保险服务范围为职工医疗保险个人医疗账户配售药服务。

第十六条  定点零售药店应严格执行医疗保险和药品监督管理部门的各项政策与规定，认真履行服务协议，遵循合理用药原则，正确指导参保人员配购药品，不断提高服务质量，规范经营行为，并遵守以下规定：

（一）定点零售药店在提供医疗保险服务时，应认真进行身份和证件识别（应凭参保人员本人医疗保险病历、社会保障卡等配购药品），对人证不符配购药品的应谢绝配药，不得使用社会保障卡进行医疗费用结算；对确需委托代配药的，应履行代配药手续，逐步实行代配药登记手续电子化记载。

（二）参保人员到定点零售药店购配药品时，均用社会保障卡划卡记账，定点零售药店药师应认真询问病情、查验有关证历卡，负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药师、从业人员应当按要求在医保病历上登记配药情况（药店名称、配药时间、药品名称、规格、数量、剂量、用法等）并签名。

（三）具备使用统筹基金配售药服务资质的定点零售药店，在使用统筹基金配售药品时，应严格执行处方管理等有关规定，配售处方药品应凭定点医疗机构医师开具的有效医保处方，药师须在审方、复核后签字。对医疗保险配售药处方要分别管理、单独装订，处方须保存两年以上以备核查。

（四）定点零售药店应严格执行医疗保险药品目录、分类管理等有关规定，认真执行药品票据和清单制度，对医疗保险药品实行单独标识管理，向参保人员提供规范有效的药品销售发票。采取积极措施，强化内部管理，合理控制配售药费用的增长。

（五）定点零售药店要认真接待并及时处理参保人员对配售药服务的投诉等，不得拒绝或推诿参保人员的正常购配药需求，所售药品（同品牌、同品种、同规格）不得高于现金售价。

（六）定点零售药店必须恪守职业道德，不得以医疗保险定点零售药店的名义进行任何商业或广告宣传，不得以现金、礼券及生活用品等进行促销活动。

（七）对违反相关规定造成参保人员损失的费用，定点零售药店应负责退还给参保人员。

（八）实施定点零售药店为参保人员刷卡购药提醒制度。原则上，参保人员在定点零售药店每天配购药品次数不得超过两次，每次配购药品费用不得超过300元（最小包装单位的药品超额可适当放宽），如确需超过300元的，定点零售药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备核查。

第十七条  经办机构、县劳动和社会保障综合执法大队要加强对定点零售药店医疗保险服务指导和配购药品服务行为的监督管理工作，应对医疗保险服务情况定期或不定期进行费用审核和日常稽查。定点零售药店应当及时提供与费用审核、监督稽查管理等相关的资料、财务账目及药品购销存台账清单等。

第十八条  定点零售药店应认真执行如东县基本医疗保险医疗费用付费结算管理办法。经办机构对参保人员在定点零售药店发生符合医疗保险规定的配购药品费用，应按医疗保险费用结算管理规定及时与定点零售药店结算；对定点零售药店违反医疗保险政策规定或服务协议相关条款等不符合规定的配售药费用，不予支付并按相关规定处理。

 

第五章  附  则

第十九条  本办法所规定的主城区是指城区东至东二环、南至南环路、西至西环路、北至松花江路范围内。主城区范围外的为非主城区。

第二十条  本办法自发布之日起执行。原《关于印发〈如东县医疗保险定点零售药店管理办法〉的通知》（东人社医〔2011〕29号）自本暂行办法施行起废止。

 

附件：《如东县医疗保险定点零售药店申报材料》