各定点单位：

为进一步加强和规范我县基本医疗保险定点单位管理，通过建立科学合理的监督考核评价体系，引导定点单位规范服务管理，为参保人员提供优质服务，根据省市有关医疗保险考核要求，经研究，决定开展 2022 年医疗保险定点单位年度综合考核工作，现将有关事项通知如下：

一、考核对象

如东县基本医疗保险一级及以下定点医疗机构、定点零售药店（除国谈药定点零售药店、以及医保基金使用超过300万定点零售药店列入全市统一考核外）。

二、考核依据

（一）《南通市医疗保险定点单位综合考核办法》（通人社规〔2017〕8号）；

（二）《如东县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》；

（三）《如东县基本医疗保险定点零售药店服务协议》。

三、组织领导

经研究决定，成立县医疗保险定点单位年度综合考核工作领导组，名单如下：

组 长：陈宏兵

副组长：范 蓓 张 俊 沈小骏

成 员：谢 洪 陈冬梅 夏丽榕 陈 晨 奚秀忠

凌 晨 葛 俊 唐晓飞

承办科室：局医药服务科、中心定点机构管理科（信息科）

四、考核时间安排

此次年终考核分为二个阶段:

第一阶段:定点单位自查阶段；

第二阶段:考核组根据各定点单位报送自查评分情况和医保年度重点工作完成情况进行考核综合评分。

五、考核方式及内容

今年年终考核采取定点单位自查、医保经办机构重点考核相结合的考评方式。

（一）定点单位自查

1.各定点单位自行从工作群“医保定点医院管理群”、“医保定点药店管理群”下载《2022年如东县医疗保险定点单位服务管理年终考核记录表》(以下简称记录表)；

2.对照医疗保险定点机构服务协议中，医疗保险管理制度建立与执行情况、信息系统管理、就医管理、药品、医疗项目管理等协议内容，认真自查；

3.按照记录表评分要求，逐项自查打分；

4.自评分≥95分的将医保台账送审。

考核自评表于2023年2月10日前加盖公章报送县医保中心地址：如东县城中街道泰山路16号，如东县医疗保险管理中心405办公室。

（二）经办机构服务管理考核内容

1.定点机构管理：医疗保障法律法规、政策文件培训，医保电子凭证刷码结算，疫情防控主体责任落实，江苏医惠保1号推进，药品耗材招采，便民药店建设，有效信访投诉等；

2.基金监管：按规定做好智能监管系统和药品进销存应用工作等；

3.结算管理：执行总控管理，加强基金使用绩效管理，有指征剖宫产率控制在35%内，住院政策范围之外自费率控制总费用8%以内，住院次均费用控制在定额标准之内；

4.信息系统管理：自建系统落实国家医保信息平台接口规范等相关要求，未按医保要求规范进行本地系统改造及时对接医保平台的，包含但不限于移动支付、异地就医、基金监管、招采平台、结算清单上传、网络安全、医保编码贯标落地等。

（三）考核标准

1.医保电子凭证刷码结算率：医疗机构分值10分，以2022年第四季度电子凭证月结算笔数占总结算笔数比例，刷码结算率≥30%不扣分，每下降3个百分点扣0.5分，最多扣5分，每上升3个百分点加0.5分，最多加5分；零售药店分值25分，刷码结算率≥40%不扣分，每下降1个百分点扣1分，扣完为止，每上升1个百分点加1分，最多加10分；

2.医院结算清单上传情况：分值5分，按市考核要求，结算清单及时、准确上传达到95%，由局信息管理科制定标准进行打分，受约谈定点机构得分基础上扣2分；

3.医保信息平台接口改造：分值10分，全年主要接口改造有危急重症门诊接口、跨省异地就医、移动支付、招采平台等接口改造任务，由局医信息科制定标准打分；

4.医保编码贯标落地：分值10分，根据相关编码上传的准确率，医师、药师、药品、诊疗、疾病诊断编码上传准确率不低于95%，有1项编码不达标扣2分，维护不当影响参保人员待遇造成有效投诉的定点单位得分基础上扣2分；

5.网络数据安全管理：分值5分，出现网络数控安全事故不得分；

6.疫情防控主体责任落实：分值5分，根据市中心《关于将定点零售药店落实重点场所疫情防控主体责任情况纳入医疗保险年度考编的通知》，未落实重点场所疫情主体责任，被歇业暂停整改的扣5分；

7.江苏医惠保1号推进，分值10分，完成任务指标不扣分，每下降10%扣1分，每超额完成10%指标加1分，最高加10分；

8.药品耗材招采情况（公立）：分值20分，药品网采率未达97%的扣5分，医用耗材网采率未达95%的扣5分；药品未完成品种数量占比=0，不扣分，未完成品种数量占比≤10%的扣3分，未完成品种数量占比＞10%扣5分；医用耗材参照执行，非公改医院不扣分；

9.便民药店建设：分值10分，按医保便民药店“五统一”标准建设，并按序时进度推进。验收达到省市建设标准10分，未完成进度按比例扣分；

10.基金监督管理情况：按规定做好智能监管系统工作，医疗机构分值20分，零售药店分值35分，违规暂停医保刷卡服务的医药机构纳入日常检查扣分；

11.基金结算管理情况：分值10分，有指征剖宫产率超过35%扣2分，住院自费率超过8%扣2分，住院次均费用超标准每超10%扣1分，最多扣6分；

12.医保备案经办管理情况，加强对医保医师和工作人员医保政策培训管理，严格把好待遇申请的审核关口，并规范保存相关材料。核查相关台帐，未建立医保备案管理制度扣2分；待遇申请审核把关不严，发现1例扣1分，不超过5分；未规范保存相关资料扣3分；

13.列入省市督查激励考核指标，未完成市县局考核任务一律不得评为良好及以上等级；

14.取得定点资格不满一年不得参与评优等级，受到局行政处罚、查实存在虚假医疗服务行为、暂停一个月及以上医保服务情况不得评为良好及以上等级；

15.其他相关重点工作任务：未完成的，扣2分；基本完成的，不得分；按要求完成，并能够起到示范效应的，得2-5分。

六、考核结果及运用

（一）考核得分

定点单位年度考核实行百分制考评。医疗机构平时考核占75%，年终考核占25%，年度考核总分=平时考核得分×75%+年终考核得分×25%；定点零售药店平时考核占85%，年终考核占15%，年度考核总分=平时考核得分×85%+年终考核得分×15%。定点单位平时考核得分由定点单位自查考核得分-日常管理扣分，日常管理扣分与自评扣分不重复。

定点单位考核结果分为优秀、良好、一般和不合格四类。考核得分90分（含）以上并在推优比例内的为优秀；80分（含）至90分，以及90分（含）以上未能进入推优比例的为良好；70分（含）至80分的为一般；70分以下为不合格。

（二）考核结果与诚信保证金结算挂钩

考核结果与定点单位诚信保证金挂钩。年终结算时，根据考核得分拨付诚信保证金。考核得分在90分（含）以上的定点单位，全额拨付当年挂钩诚信保证金；考核得分在80分（含）至90分之间的定点单位扣减当年挂钩诚信保证金的1%，最高扣减当年挂钩诚信保证金5万元，最少扣减当年挂钩诚信保证金5000元；考核得分在70分（含）至80分之间的定点单位，每低1分扣减当年挂钩诚信保证金的5%；考核得分在70分以下的，扣减当年挂钩诚信保证金的60%。

（三）考核结果与奖惩挂钩

定点单位考核得分90分（含）以上的，按照得分从高到低排序，优秀名额总数不超过定点单位30%（四舍五入取整数）的比例，分别确定当年度优秀定点医疗机构和优秀定点零售药店。

考核结果与次年医疗保险基金总量指标挂钩。结果为优秀的定点单位次年医疗保险基金总量指标在按规定下达的基础上上浮1%，最高追加50万元总量指标；考核结果为一般的定点单位次年医疗保险基金总量指标在按规定下达的基础上下降1%；考核结果为不合格的定点单位，责令改正，次年医疗保险基金总量指标在按规定下达的基础上下降2%。

考核结果对外公示无异议（5个工作日）后，进行考核结果通报及考核结果运用。

七、要求

(一) 各定点单位要高度重视此次考核，认真完成本单位自查评分，对存在问题落实整改责任，做到立行立改、即知即改、真改实改，全面完成整改。

(二) 完善、整理各类医保台账。

1.医保政策培训、考核记录；

2.各项医保管理规章制度、医保会议记录；

3.医保生育登记备案资料、居民两病、特殊病延伸备案认定资料归档(定点医院适用) ；

4.大额配药登记(定点零售药店适用)；

5.代配药登记；

6.诊疗登记记录、医保处方(定点医疗机构适用)；

7.检验、检查登记(定点医院适用) ；

8.自费项目或大额自理项目参保人员知情确认告知资料(定点医院适用) ；

9.每季度卧床人员名单(护理院适用)；

10.其他涉及医保管理的台账资料。

上述台账资料标明适用对象，仅对特定标明对象适用，未特别标明适用对象的，所有定点单位适用。

（三）自评表填写完整，单位负责人签字及定点单位签章。

（四）在规定时间内报送自评表，逾期不报视为拒不接受检查考核，按相关规定处理。

特此通知。

如东县医疗保障局

2023年2月6日