局各科室、县医疗保险基金管理中心，各定点医药机构：

为进一步提高我县“两定”机构基本医疗保险管理服务水平，充分发挥“两定”机构自我管理的主动性、积极性，建立诚信服务信用等级分级管理长效机制，根据《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕16号）《南通市医疗保险定点零售药店诚信服务信用等级管理办法》（通人社规〔2017〕17号）以及《如东县“两定”机构诚信服务信用等级评定工作实施方案（试行）》等文件精神，决定在全县范围内开展“两定”机构诚信服务信用等级评定申报工作。现将有关情况通知如下：

一、评定范围

如东县医疗保险定点医疗机构、定点零售药店

二、管理模式

对“两定”机构诚信服务信用等级管理工作实行分级管理、择优升级、动态监管、参保人和社会各界监管相结合的管理模式。医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级分为A、B、C及无等级（D级）。医疗保险定点零售药店诚信服务信用等级分为A、B、C级。根据“两定”机构诚信服务信用等级的不同，对其实施分类管理，将诚信服务信用等级与医疗保险服务范围、监督管理方式、费用结算等相结合。

“两定”机构具备相应条件的，可逐级申请升级；违反医疗保险相关政策规定和服务协议约定的，超过相应等级信用记分标准的予以降级，并按规定予以责令立即纠正或限期整改、暂停医保服务、解除服务协议直至取消协议服务资质等处理。

两定机构诚信服务信用等级内涵、服务范围、监督管理方式、动态管理等内容详情见《定点医疗机构诚信服务信用等级评定一览表》（附件1）、《定点零售药店诚信服务信用等级评定一览表》（附件2）。

（一）医疗机构

1.定点医疗机构具备下列条件的，可逐级申请升级：

（1）符合诚信服务信用等级规定；

（2）取得B、C级诚信服务信用等级一年以上的，提出升级申请的前三年年度考核良好及以上且连续两年考核为优秀；无等级的，提出升级申请的前两年年度考核为优良，其中社区卫生服务站医保服务满一年且上年度考核为优良；

（3）所有从业人员（含法定代表人）医疗保险政策考核优秀；

（4）连续两年年度信用记分不超过15分且评定条件符合上一等级升级规定。

2.降级：

定点医疗机构违反医疗保险相关政策规定和服务协议约定的，超过相应等级信用记分标准的予以降级，并按规定予以责令立即纠正或限期整改、暂停医保服务、解除服务协议直至取消协议服务资质等处理。

A级定点医疗机构年度内信用记分16-20分的降至B级；B级及B级以上的定点医疗机构年度内信用记分21-30分的降至C级；C级及C级以上的定点医疗机构年度内信用记分超过30分的信用等级降为无等级。

3.不升级情形：

（1）被暂停医保服务一个月及以上、解除服务协议的，或在申报过程中弄虚作假、不能如实反映情况的，从第二年起三年内不得评为A、B级，且当年不得升级；

（2）被降低信用等级的定点医疗机构，从第二年起两年内不得申报定点医疗机构信用等级升级评定。

（二）零售药店：

1.定点零售药店具备下列条件的，可逐级申请升级：

（1）符合诚信服务信用等级规定；

（2）定点零售药店取得B、C级诚信服务信用等级二年以上，B级升A级需提出升级申请的前三年年度考核良好及以上且连续两年考核为优秀，所有从业人员（含法定代表人）医疗保险政策考核优秀；

（3）定点零售药店取得B、C级诚信服务信用等级二年以上，C级升B级需提出升级申请的前两年年度考核良好及以上；

（4）连续三年年度信用记分不超过15分且评定条件符合上一等级升级规定。

2.降级：

定点零售药店违反医疗保险相关政策规定和服务协议约定的，超过相应等级信用记分标准的予以降级，并按规定予以责令限期整改、暂停医保服务、解除服务协议直至取消医疗服务资质等处理。

A级定点零售药店年度内信用记分16—20分（含20分）的降至B级；B级及B级以上的定点零售药店年度内信用记分超过20分的降至C级。

3.不升级情形：

（1）被暂停医保服务、解除服务协议的，从第二年起三年内（含当年）不得评为A、B级，且当年不得升级。

4.协议续签

定点零售药店连续两年年度内信用记分超过20分的，经办机构可不再与其续签协议。

三、信用记分与评定

(一)信用记分

我局对“两定”机构日常医保服务行为进行年度信用记分，村卫生室信用记分工作由我局委托镇卫生所或社区卫生服务中心开展。定点医疗机构诚信服务信用记分标准详见附件3、定点零售药店诚信服务信用记分标准详见附件4。“两定”机构应按照信用记分标准要求，严格约束医保服务行为。

（二）首次定级

医疗保险定点服务未满一年的二级专科、一级及以下医疗机构首次定级为无等级（D级）；医疗保险定点服务未满一年的二级综合医院、三级医院首次定级为B级；

新定点的零售药店诚信服务信用等级为C级。

（三）升级申报

1.各定点医疗机构、零售药店根据附件1、附件2中的升级条件开展自查自评分别填写《定点医疗机构诚信服务信用等级评定申请表》（附件5）《定点零售药店诚信服务信用等级评定申请表》（附件6）。

2.村卫生室申报工作由镇卫生所或社区卫生服务中心统一负责。根据附件1 中的升级条件组织符合的卫生室填写《定点医疗机构诚信服务信用等级评定申请表》（附件5）。

3.局对符合升级条件的两定机构，由机构提出申请后，综合评估其服务能力、内部管理、社会评价等要素，选择技术水平高、管理能力强、服务质量好的机构优先升级。

四、评定结果应用

每年动态评定各社会化服务机构诚信等级，将评定结果和医疗保险服务范围、监督管理方式、费用结算等相结合，超过相应等级信用记分标准的予以降级，并按规定予以责令立即纠正或限期整改、暂停医保服务、解除服务协议直至取消协议服务资质等处理。

五、工作要求

请“两定”机构认真开展自查自评，并于4月15日前将《定点医疗机构诚信服务信用等级评定申请表》《定点零售药店诚信服务信用等级评定申请表》及相关资料报送至如东县医保局医药服务管理科507室，联系人：夏丽榕，联系电话：0513-84120017，邮箱rdyyfwgl@163.com。

附件：1.定点医疗机构诚信服务信用等级评定一览表

2.定点零售药店诚信服务信用等级评定一览表

3.定点医疗机构诚信服务信用记分标准

4.定点零售药店诚信服务信用记分标准

5.定点医疗机构诚信服务信用等级评定申请表

6.定点零售药店诚信服务信用等级评定申请表

如东县医疗保障局

2022年3月15日

附件1、2.xls

附件3-6.docx