2021年，在县委、县政府坚强领导下，我局坚持以人民为中心发展思想，认真践行“监督者、服务员、代言人、新引擎”角色担当，深入打造“惠民医保、阳光医保、智慧医保、公平医保”，高点定位，主动作为，扎实有序推进医保各项工作。
一、2021年主要工作
（一）全力保障疫情防控。一是全力保障救治。将国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（以最新版为准）覆盖的药品和医疗服务项目，纳入我县医保基金支付范围，原则上全部按照甲类目录管理。二是支持企业复工复产。对全县5800多家企业阶段性减半征收职工医保单位缴费部分5054万元。三是兜底疫情防控。累计支持新冠疫苗费用、接种费用以及核酸检测费用10685万元。
（二）医保参保保持较高覆盖。基本医疗保险参保人数为89.05万人，其中职工基本医疗保险参保人数为23.76万人，比去年同期增加1.32万人，完成市下达任务。城乡居民医疗保险参保人数为65.3万人；生育保险参保人数为12.81万人，比去年同期增加1.2万人，完成市下达任务。
（三）待遇保障水平显著提升。一是医保报销比例进一步提高。职工医疗保险住院费用政策范围内报销比例为92.12%，居民医疗保险住院费用政策范围内报销比例达80.47%。二是特殊病、罕见病和慢性病用药保障水平进一步提升。新增105种特殊病、罕见病用药；将常见且多发的高血压、糖尿病的门诊用药纳入居民医保门诊支付范围，并提高相应待遇。三是多层次医疗保障体系进一步完善。“医保南通保”、居民补充医疗保险等商业补充健康保险参保35.66万人，参保率达40%。
（四）医保改革深入推进。一是实施药品（医用耗材）带量采购。指导医疗机构开展各级药品带量采购7轮、医用耗材带量采购6轮，共涉及217种药品，15种耗材，减轻如东参保群众医疗医药负担9000多万元，减少医保基金支出7000多万元。二是继续推进按病种付费方式改革。全县10家定点医疗机构（二级以上定点医疗机构5家、民营医疗机构5家）开展了按病种收付费工作，共涉及246个病种，统筹基金支付12179.3万元，占住院统筹基金支付的44.67 %，位于全市领先水平。三是启动疾病诊断相关分组(DRG)付费改革工作。全面完成定点医药机构15项医保编码贯标工作；开展试点医疗机构近三年病案首页数据和医保结算数据的采集，数据质控和数据接口改造全面完成。
（五）长期照护保持良好质态。在把好“遴选、评定、队伍、管理”四大关口的基础上，今年，我们着力在服务供给质量、照护行业管理上下功夫，致力于打造长期照护保险“如东样板”。针对失独家庭、困境儿童、90周岁以上老人等10类人群，开展受理、评定、照护“一次不用跑”上门服务，累计受理265人次。规范从业人员资格准入制，每季度组织护理员培训考核，择优备案上岗。加快优化护理员年龄和专业结构，定点照护服务机构实现在岗执业护士覆盖率95%，劳动年龄段护理员281人，占比86.5%。推进养老护理员职业资格培训全覆盖，劳动年龄段养老护理员持证上岗率100%。通过实施激励派单、潮汐派单、限量派单等多层次差异化派单制度，充分发挥调控激励作用，推动市场良性发展。不断提升照护制度人文化水平，培育优秀护理员张冬云参与“如东好人”、“南通好人”、“江苏好人”、“南通道德模范”评选活动，持续扩大照护行业社会影响力，弘扬全社会尊老助困的社会公德。截止目前，我县共累计评定失能、失智人员5480人，享受居家待遇和机构待遇4415人，待遇支出6200余万元。
（六）医疗救助发挥托底作用。继续落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助政策，有效衔接乡村振兴战略，落实县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制指标。加强医疗救助联席部门工作联动、协调，实现救助对象精准识别、动态管理。2021年度，我县财政资助贫困参保人员21796人，补助参保金额915.43万元，困难群众全部由财政资助参保，参保率为100%；实施医疗救助33.59万人次，救助金额 3023.1万元；享受因病支出型贫困家庭救助共3人，医疗救助金额7.64万元；享受如东县建档立卡低收入人口医疗保障项目的对象1594人次，补偿金额90.1万元。
（七）医保服务建设持续推进。全面落实医保政务服务清单制度，深化“一件事”改革，推进落实“一窗通办”、“一件事通办”、“全市通办”和“好差评”制度；完善“网上办、掌上办、自助办”，不断提升医保经办服务水平。目前，全面完成了县医保中心服务窗口的功能整合和升级改造；全面建成县人民医院、县中医院、栟茶医院医保服务站，洋口镇“15分钟医保服务圈”省级示范点，新店镇、河口镇、大豫镇“15分钟医保服务圈”市级示范点，下沉到镇（区、街道）为民服务中心服务事项7项、省级示范点19项、医保服务站14项，并全部落实到位，方便群众就地就近办理医疗保障各项业务。
（八）基金监管全面硬化。整合、完善“全员全领域全过程”的医疗保障基金监管体系，进一步完善监管组织架构，压实“一岗双责”监管责任。始终贯彻投诉必查、举报必查、异常必查、交办必查的“四必查”原则，聚焦热点问题，实现了对定点医疗机构、照护机构和定点零售药店多方位监管。全年共稽核定点医药机构301家次，追回违规费用1214.52万元，处违约金172.37万元，处理医保医师11名，暂停定点单位医保服务13家，主动曝光典型案例31例。修订、完善行政执法相关制度和流程，落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，完成全市首例基金监管行政执法工作。推进监管工作信息化进程，在全市率先实现定点零售药店视频监控、人脸识别系统全覆盖，发现各类违规问题线索500余条，核实违规392条。
（九）绩效管理保持领先。建立医保支付“总额预算+增幅管理+按月预结+年终决算+超额分担”的结算办法，结合定点医药机构运行质态、服务行为、能力支撑等情况，实施差异化结算，形成以价值为导向的医保支付机制。建立内控内审管理制度，基金总支出严格控制在预算范围内，定点医药机构基金支出增幅和结构保持合理水平，人均基金支出、住院人均费用等在全市保持较好水平。
（十）党建工作深入开展。深入推进党史学习教育，积极开展“初心百年映党旗医保奋楫向征程”主题党日、扶海书香红阅读接力活动，教育全系统干部职工找准定位、把握方向，推进我县医疗保障事业更高质量发展。开展“赓续奋斗精神争创医保先锋”情境党课，扎实推进县“双聚双高”作风效能提升专项行动，大力弘扬如东“三大精神”，激励全系统党员干部始终保持“奔跑姿势”和“拼抢激情”。持续开展“学习型、研究型、实践型”机关建设，不断提升全系统干部职工业务素质，在全市基金监管条例知识竞赛中获团体第一、个人第一的成绩。此外，积极开展“暖暖长护”志愿服务，深入推进乡村行、城市行、企业行、医院行、机关行、社区行“六行”活动，大力宣传长期照护保险、医疗保险、异地就医、补充保险等政策，打通服务群众最后“一公里”，相关工作受到人民网、学习强国等省级以上媒体关注。
二、2022年工作计划
1.围绕“覆盖更广”，量质并举抓基础。坚持应保尽保、保障基本，切实发挥医疗保障减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的压舱石作用。一是建立健全多层次医疗保障体系，根据省局要求，配合推广江苏“医惠保1号”商业补充医疗保险，提供多层次制度供给，提高重特大疾病和多样化医疗需求保障水平，进一步形成基本医疗保险与补充医疗保险有效衔接、互为补充的政策体系。二是全面落实全民参保计划，一方面加强对在册户籍人员医保参保宣传，另一方面将新经济组织、新业态从业人员纳入保障范围，提高参保覆盖率，做到应保尽保，应缴尽缴，确保全民参保率保持在99%以上。三是持续完善长期照护保险制度。不断加大宣传工作力度，加快失能失智评定工作进度，全面实现重度、中度失能失智群体待遇享受全覆盖；分层级开展初级护理员、康复师培训考核，重点推进“个性化服务”项目，满足不同失能失智群体的护理需要；针对偏远地区人群，试点开展“送辅具下乡”、“邮寄到家”等项目，提升参保人员获得感；强化居家服务管理，活跃照护服务市场，形成可复制、可推广“如东模式”；充分运用信息化手段，推进长期照护保险智能化管理。
2.围绕“力度更大”，破立结合促改革。充分发挥医保对医改的推动作用，深入推进医保支付方式、药品耗材招采和医疗服务价格管理等重点领域和关键环节改革攻坚。一是深化医保支付方式改革。落实总额预算精细化管理，全面实施总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，持续优化DRG分组方案，建立DRG付费有效运行管理机制，提升医保管理水平，提高医保基金使用绩效。二是强化药品（医用耗材）采购监督管理。指导各公立医疗机构使用药品、医用耗材均在省阳光采购平台采购，做到应上尽上、应采尽采、公开议价、阳光采购。坚持招采合一、量价挂钩，全面落实国家和省组织的药品、高值医用耗材集中带量采购落地使用。落实国家组织药品耗材集中采购医保资金结余留用政策，鼓励医疗机构合理选用中选产品，做好集采中选产品的保障工作。三是规范医疗服务价格管理。按照“腾空间、控总量、调结构、保衔接”的路径，稳妥有序实施价格动态调整，在总量范围内突出重点、有升有降。加强公立医疗机构价格监管，提高医疗服务价格治理规范化、智能化水平。
3.围绕“监管更严”，标本兼治护基金。坚持以人民为中心，当好参保人利益的维护者，时刻把维护人民群众“救命钱”作为首要任务，定规则建机制，强监管出重拳，不断提升医保基金监管有效性。一是强化基金监管法制保障。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》和国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，健全行政执法程序规则，落实行政执法自由裁量权基准制度。建立健全重大欺诈骗保案件审理制度，健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三制度”。二是完善基金监督检查方式。健全完善全员、全领域、全过程监管体系，落实“双随机、一公开”检查机制，凝聚监管合力，开展有组织、有计划、有重点的监管工作，共同打击欺诈骗保行为。同时，引入“商业保险+第三方机构+社会监督”联合监管机制，加大对大额医疗费用和意外伤害费用的实地调查与核实力度，医保、商保有机互补，强化对医保基金的监管。三是保持打击欺诈骗保的高压态势。积极营造氛围，持续开展基金监管“集中宣传月”活动，开展全矩阵、多方位的宣传。同时加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。
4.围绕“满意更多”，全力以赴惠民生。以便民、利民、惠民为重点，充分利用信息化手段，拓展服务渠道，提高经办效率，提升群众办事的满意度。一是持续巩固脱贫攻坚成果，助力乡村振兴。全面落实困难对象参保缴费资助政策和医疗救助政策，首次为全县1万多名1-2级完全或部分丧失劳动能力的重残人员落实资助参加居民医保政策；增强医疗救助托底保障功能，控制医疗救助对象政策范围内外个人自付费用比例。二是持续优化医保服务能力。实施“综合柜员制”服务，推行证明事项告知承诺制，深化医疗保障“一件事”改革，全面实施“好差评”制度；加强医保经办队伍建设和服务能力配备，形成以县医保经办机构为主体，镇（区、街道）服务站点为依托，定点医疗机构为补充的经办服务体系。大力推进服务下沉，二级以上医院“医保服务站”全面建立，新增“15分钟医保服务圈”省级示范点2个、市级示范点3个。三是创新医保公共服务方式。加快推进住院、门诊费用异地就医跨省直接结算业务，实现省内医保定点零售药店医保购药直接结算。建立线上线下经办政务服务融合发展模式，合理保留传统服务方式，实现线上服务便捷化，线下服务人性化。协同推进统一长三角医保经办政务服务事项，实现长三角地区医保关系转移接续、零星报销、自助备案等“一网通办”“一码通办”。四是持续扩大异地就医门诊费用直接结算。以直接刷卡为常态、手工结报为特例，加大宣传力度，持续扩大异地就医直接结算分子、缩小分母，提高门诊费用和住院费用直接结算率。
5.围绕“基础更实”，从严从实强队伍。运用法治思维和法治方式深化医保队伍建设，培养造就一支政治坚定、对党忠诚、倾情医保、勤于实干、精于管理、乐于奉献的医保队伍。一是加强医保经办队伍能力素质的提升。结合医保经办工作任务，开展“应用式”学习培训，钻研医保经办新标准和新方法，以学促用，以用促学；以群众需求为牵引，开展“研究式”学习培训；以实践锻炼为基础，开展“体验式”学习培训，加强实际操作和综合技能培养。二是加强医保监管队伍能力素质的提升。结合医保监管新要求，开展系统化、多元化、精细化学习培训，不断提高执法队伍运用法治思维和法治方式处理问题、化解矛盾和应对风险能力，努力实现医保基金监管制度化、规范化、程序化。三是加强医保干部队伍廉洁担当能力。坚持从严推进党风廉政建设，持续开展清廉医保建设，切实把纪律挺在前面，树立风清气正的医疗保障部门良好形象。