今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，我局认真践行“监督者、服务员、代言人、新引擎”角色担当，持续打造“惠民医保、阳光医保、智慧医保、公平医保”，聚焦县委“双聚双高”作风效能提升和“七个精”（政务服务追求精美、医保改革追求精深、基金监管追求精准、两定机构管理追求精细、基金支付追求精确、照护保险追求精品、党建工作追求精湛）工作要求，高点定位，主动作为，扎实有序推进医保各项工作。
一、上半年工作开展情况
（一）持续扩大参保覆盖面。建立未参保、断保和停保人员分类及时提醒服务、精准推送工作机制，持续推进全民参保。截止目前，我县基本医疗保险参保人数为86.82万人，完成市下达任务的98.39%，其中职工基本医疗保险参保人数为25.66万人，城乡居民医疗保险参保人数为61.16万人。
（二）全面实施长期照护保险。有序开展潜在失能人员排查和待遇申报评定工作，确保长护险政策全面、精准造福全体失能群体。截至目前，全县累计享受待遇8469人，累计照护保险基金支出2.73亿元，提供居家照护上门服务11万人次。推进“助老赋能”公益课堂、“赋能失能家庭、助力乡村振兴”百村千户家庭照护人培训活动，构建失能参保人“365天+24小时”居家照护服务体系。持续完善以“护士、康复士、养老护理员”职业资格为主体，保健按摩师、中级护理员、心理辅导类职业资格为补充的“3+N”护理员专业能力体系；开展“十佳护理员”评选和风采展示、成立照护行业妇联组织，不断提升照护保险护理员社会形象和群众认同感。
（三）深化医药服务供给侧改革。一是持续深化医保支付方式改革。紧盯DRG付费改革三年行动目标，全面开展按疾病诊断相关分组付费（DRG）改革试点。我县四院按床日付费经验在全市推广，同时落地中医优势病种按疗效价值点数付费，DRG支付方式改革试点医疗机构运行良好取得阶段性成效。二是推进药品（医用耗材）招标采购改革。进一步落实国家、省级集中带量采购，持续推进药品与医用耗材集中带量采购 5轮次。三是积极服务医保产业创新发展。全面落实“四敢”要求，扎实推进《关于支持南通市生物医药产业措施十条》落地落实，通过主动服务，靶向发力精准对接医药企业平台挂网、带量采购等医保需求，助力营商环境提升。加强与上级部门沟通，切实为企业解决难题，协调爱朋医疗新产品在省平台挂网。
（四）健全全链条基金监管体系。始终把维护基金安全作为首要任务，持续保持打击欺诈骗保高压态势。整合完善监管组织体系，落实综合监管机制，健全监管内控机制，努力找准行政执法与“厚植为民情怀”之间的平衡点，不断推进基金监管法治化进程。一是围绕医保基金监管月活动主题，多渠道、全方位开展医保政策法规“进药店”“进医院”“进企业”等活动。二是组织开展定点医药机构、经办机构内控管理自查自纠工作、全县口腔科专项治理工作等各类专项活动；完成市局交办的线索核查任务，并对相应的违规费用进行追回处理。三是强化与公安、检察、纪检等相关部门的沟通联系和协作联动，落实市场监管“双随机、一公开”检查事项。
（五）有效衔接乡村振兴战略。继续落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助政策，有效衔接乡村振兴战略，配合卫健委共同落实县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制指标。加强医疗救助联席部门工作联动、协调，实现救助对象精准识别、动态管理。上半年，累计财政资助困难参保人员31326人，补助参保金额1712万元；实施医疗救助10.69万人次，救助金额1396万元，全面精准落实医疗救助政策待遇。
（六）优化医保便民服务举措。全面推进基层医保服务“圈站点”建设，织密县、镇、村三级经办网络，实现医保服务“就近办”“身边办”。拓展智能化、信息化服务场景，推广应用医保电子凭证、南通医保APP、医保网上办事大厅，实现看病购药“脱卡支付”、经办服务“全程网办”。异地就医经办服务持续优化，开通长居异地承诺制备案、长居异地多地备案功能。目前，全县66家医疗机构已开通跨省异地就医直接联网结算、58家医药机构开通省内门诊慢特病直接联网结算、4家医疗机构开通中医门诊跨省结算、268家定点药店已开通跨省异地购药直接结算，实现了定点医疗机构、县级行政区全覆盖。
（八）基金绩效管理保持领先。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，着力保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费用不合理增长，促进医疗资源合理利用。在医保基金预算范围内，结合定点医疗机构运行质态、服务行为、能力支撑等情况，实施差异化结算，引导定点医疗机构主动控制成本、提升服务质量，提高医保基金使用效率。我县在人口老龄化程度较高的情况下，住院人均支出占比仍在全市保持较好水平。上半年，全县基本医疗保险收入11.21亿元，其中职工医疗保险6.49亿元，居民医疗保险4.72亿元；截止6月底，我县职工医疗保险基金实际支出6.01亿元，占支出计划的53.75%；居民医疗保险实际支出4.76亿元，占支出计划的50.96%。
（九）持之以恒加强党的建设。严格落实“三会一课”、民主评议党员、“书记第一课”等工作要求，上半年党组集中学习6次、研讨交流3次。持续深入正风肃纪，严格执行中央八项规定精神，召开全面从严治党工作会议，组织党员干部开展廉政教育活动，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。出台2023年度党建工作要点，深入开展党史学习教育和宣传、“扶海风采”、“我爱如东我的家 服务有爱”、“谋篇开局起好步 厘清思路再出发”、“缅怀革命先烈 弘扬‘四敢’精神”、医保“六走进”等党建活动，充分发挥党员干部模范带头作用，助力如东经济社会高质量发展。
二、下半年工作打算
下半年，我局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和县委十五届五次全会精神，持续深化“双聚双高”作风效能建设，进一步完善制度体系建设，深化医保重点领域改革，提高医药管理水平，优化经办服务，加强基金监管，提高基金绩效，整体工作在省、市保持领先。
（一）稳中有进“强保障”。坚持应保尽保、保障基本，切实发挥医疗保障减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的压舱石作用。一是全面落实全民参保计划。尤其关注“一老一小”参保问题，加强信息比对和未参保对象的推送，不断扩大医疗保险覆盖面，确保基本医疗保险覆盖率达99%以上。持续提升参保质量，全面落实鼓励灵活就业人员、新业态从业人员参加职工医保政策，抓实医保关系转移接续，不断提升职工医保占参保人员的比例。二是不断健全多层次医疗保障体系。积极推广江苏“医惠保1号”、“医保南通保”等商业补充医疗保险，提供多层次制度供给，提高重特大疾病和多样化医疗需求保障水平，进一步形成基本医疗保险与补充医疗保险有效衔接、互为补充的政策体系。三是持续完善长期照护保险制度。强化护理员队伍建设，建立起以“护士、康复士、养老护理员”职业资格为主体，保健按摩师、中级护理员、心理辅导类职业资格为补充的“3+N”护理员专业能力体系。强化定点照护机构信用等级管理，提高机构诚信经营、诚信服务意识。全面推进定点居家服务公司服务驿站建设，统一标志标识、统一功能区域，拓展服务功能，不断增强照护服务辐射能力和社会影响力，加快形成具有“如东特色”的照护保险工作品牌。
（二）持之以恒“推改革”。深入推进医保支付方式、药品耗材招采和医疗服务价格管理等重点领域和关键环节改革攻坚。一是持续深化医保支付改革。推动实现DRG付费由二级医疗机构向全县所有有住院服务的医疗机构覆盖，做好培训指导，保证改革平稳推进；持续监测DRG的实施情况与医疗机构做好沟通对接，保障改革成果。二是在推动医药服务精细化管理。以新出台的江苏省定点管理实施细则的为基础，细化我县两定机构评估细则，根据发展型、鼓励型、限制型分类规划定点机构准入规模，对已定点机构调整优化考核办法，开展信用等级现场评估，分层次管理好“两定”机构。三是常态化推进招采工作。组织医疗机构制定好结余留用考核发放办法，和相关部门进行协调，保障结余留用金额的发放到位，真正发挥结余留用的激励作用。四是服务医药企业发展。发挥医保部门桥梁纽带作用，举办医保、医疗、医药交流会议，为医药企业铺路搭桥，推动本地优势医药产品打通本土市场。
（三）坚定不移“稳基金”。坚持以人民为中心，当好参保人利益的维护者，时刻把维护人民群众“保命钱”作为首要任务，定规则建机制，强监管出重拳，不断提升医保基金监管有效性。一是实施各类专项行动。继续紧盯医美、口腔科等“小切口”，由点扩面做好专项稽核；紧盯改革热点，加强DRG支付方式改革、职工门诊统筹等重点领域，及时调整监管方向，探索实施专项整治。二是稳步推进行政执法。落实基金监管行政执法转型年的相关要求，以扩大行政执法范围、加强案源转化率、严格落实三项制度为目标，持续推动依法监管能力建设，全面提升行政执法水平。继续做实行政处罚案件案情会商制度、模拟听证制度、案审会决议制度，不断提升医保行政执法案件质量。三是强化部门间协同联动监管。严格落实行刑、行纪移送机制，加强与公检法、纪委、审计、卫健、市监等部门的协作联动，凝聚基金监管合力。四是优化信息化监管机制。用好“智能监管和一号一平台系统”，加大对违规行为的精准定位、定性、定量，全面提升监管综合治理维度、健全医保管控体系。
（四）多措并举“优服务”。以便民、利民、惠民为重点，充分利用信息化手段，拓展服务渠道，提高经办效率，提升群众办事的满意度。一是持续优化医保服务能力。实施“综合柜员制”服务，推行证明事项告知承诺制，深化医疗保障“一件事”改革，全面实施“好差评”制度；强化基层公共服务体系建设，推进“15分钟医保服务圈”示范点常态运行；设计制作规范统一的标志标识，公共服务事项清单，在三季度全面建成村（社区）医保公共服务站（点）。二是创新医保公共服务方式。建立线上线下经办政务服务融合发展模式，指导参保人员通过南通医保APP、江苏医保云、江苏政务服务网、国家医疗保障服务平台、单位和个人网上办事大厅、自助服务机办理各项医保业务，实现线上服务便捷化，线下服务人性化。三是进一步优化异地就医备案。简化异地就医备案手续，创新开展承诺备案、电话备案转诊、单位集体备案等，进一步方便参保人员在外就医问诊。
（五）强基固本“提能力”。坚持和加强党的全面领导，以学习贯彻党的二十大精神为主线，通过党组中心组理论学习、支部“三会一课”、主题党日、情境党课等形式，不断加强政治理论学习，使全系统党员干部真正做到党性观念强，政治觉悟高。常态化开展“党员示范窗口”和“党员先锋岗”评选活动，打造一支组织放心、群众满意的党员先锋队伍。以“3xin+”党建工作法为牵引，组织内容丰富、形式多样的党建服务活动，不断增强为民初心、工作创新、服务温馨的医保党建品牌活跃度。拓展医保定点机构诚信经营主题特色工作，通过建立一套信用评价体系，完善两大核心机制，打造三种管理模式，进一步丰富医保党建工作内涵。持续聚焦“双聚双高”作风效能提升，深入镇村、企业一线开展“八走进”活动，倾听群众呼声、面对面解决问题，打通为民服务的“最后一公里”。