2023年，在县委、县政府的坚强领导下，我局深入贯彻落实党的二十大和国家、省、市医疗保障工作会议精神，紧紧围绕省、市、县高质量考核第一方阵目标，坚持以人民为中心发展思想，聚焦参保群众的“急难愁盼”，持续优化作风建设，不断创新管理机制和提升服务能力，各项工作取得了较好成效。

一、2023年来重点工作完成情况

（一）深入实施全民参保计划。切实加大征缴工作力度，压实工作责任，强化目标考核，针对“一老一小”两类人群进一步巩固扩大参保覆盖面。细化工作措施，建立周通报制度，跟踪掌握扩面进度。今年，我县基本医保参保人数87.01万人，其中职工医保参保26.1万人、居民医保参保60.91万人。参保覆盖超常住人口，发展指数列全市第一方阵。

（二）稳步提升基本医保待遇水平。一是医保报销比例平稳。职工医疗保险、居民医疗保险住院费用政策范围内报销比例稳定在85%、70%。二是持续优化异地就医经办服务。目前全县73家医疗机构已开通跨省异地就医直接联网结算，实现了定点医疗机构全覆盖；58家医药机构开通省内门诊慢特病直接联网结算，实现了县级行政区全覆盖；4家医疗机构开通中医门诊跨省结算；134家定点医疗机构和281家定点药店已开通跨省异地购药直接结算，进一步方便了参保人员在外就诊治疗。三是有序推进“医保便民药店”暖心工程。作为今年民生实事项目，实现医保便民药店镇（区、街道）全覆盖工作正在有序推进中。今年我县新增7家“医保便民药店”，极大方便了基层群众在家门口买到质优价宜的集采药品和国谈药品。

（三）大力推进医保供给侧改革。一是执行好国家、省、市各级药品（医用耗材）集中带量采购工作。今年有序组织相关医疗机构开展了各级药品（耗材）带量采购共计17轮次，预计节约9800万元。积极做好采购量确认、合同签约、合同预付款、结余留用款测算数据报送等工作，督促参与医疗机构及时采购并按时回款给供货企业，不断强化对医疗机构采购行为的监管。二是全面推进支付方式改革。紧盯DRG付费改革三年行动目标多措并举抓改革，已基本形成以DRG付费为主的多元复合医保支付体系。今年10月1日起，我县所有有住院资质的医疗机构全部纳入DRG支付方式改革，极大调动了医疗机构自我管理的能动性，提升了基金使用效率。三是严格执行价格管理。坚持公立医院政府指导价，民营医院备案价分类管理。完成人院、中医院、双甸卫生院市场调节价项目、试行医疗服务项目备案和人员、中医院床位费调整，推动我县医疗服务项目价格管理高质量发展。

（四）完善照护保险制度体系。今年来，我局多措并举、持续创新创优，强化长期照护保险体系建设，健全长效工作机制。截至目前，全县共受理待遇申请8815人，6991人通过评定并享受相关待遇。一是进一步扩大照护待遇覆盖面。累计开展“乡村行”“社区行”活动20余次，提供“一次不用跑”服务400余人次。针对偏远地区是能人员家属出行困难，继续实施辅具服务“E邮到家”“大篷车月月行”服务。二是不断提升照护服务规范化和精细化水平。通过开展涵盖日常康复护理、失能失智预防等系列课程、建立“3+N”护理员专业能力体系、深入推进星级护理员评比，年度优秀护理员评选和风采展示等方式，进一步夯实我县照护服务队伍的综合素质和服务技能，提升护理员队伍专业能力建设。三是出台《如东县长期照护保险定点照护服务机构信用等级管理办法》，持续强化对定点照护机构管理。

（五）全面落实医疗救助工作。继续落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助政策，有效衔接乡村振兴战略，落实县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制指标。加强医疗救助联席部门工作联动，实现救助对象精准识别、动态管理。今年，我县累计财政资助困难参保人员31430人，补助参保金额1818万元；1-11月份实施医疗救助41.64万人次，救助金额5500万元，全面精准落实医疗救助政策待遇。

（六）持续优化医保服务能力。加强对已建成的“15分钟医保圈”示范点常态化管理，多轮次组织基层医保经办人员参加专题培训学习，不断提升经办能力和服务水平。制定《如东县“15分钟医保服务圈示范点绩效考核的管理方法》，对示范点实施日常考评和抽查考评，进一步强化基层人员队伍建设。“15分钟医保服务圈”示范点前三季度得分在全市名列前茅。深入推进医保公共服务向村（社区）延伸，创建247家村医保公共服务点，村民可直接在服务点办理2项医保高频次业务和13项帮办待办事项，真正实现了“县—乡—镇（社区）”三级医疗公共服务，推动数据向上集中、服务向下沉淀，将医保业务窗口搬到了群众“家门口”。

（七）健全全链条基金监管体系。始终将维护基金安全作为首要任务，坚持强监管、出重拳，扎实开展各项监管专项行动，严厉打击欺诈骗保行为。健全基金长效监管机制，通过完善监管体系，构建全领域、全流程、全覆盖的医保基金安全防控机制，强化技术手段，提升监管效能，辅助漏洞的制度。共检查定点医药机构378家，处理定点医药机构361家次。其中，追回医保基金551.83万元，暂停、解除定点医药机构医保服务10家，行政处罚案件5件，主动公开曝光违法违规使用医保基金案例149例。通过加强与市管、卫健、公安等部门协调联动，实现医保基金监管与行政执法、刑事司法的有效衔接，健全欺诈骗保案件移送工作机制。

（八）持续提升医保基金管理水平。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，严格落实基金总额预算管理，保障医保基金持续平稳运行。建立医保基金运行数据定期分析机制，通过基金运行数据分析，对超过警戒值的定点机构负责人发送提醒函或者进行约谈，引导定点医疗机构进一步规范医疗行为，提升医保基金使用绩效。贯彻落实《南通市医疗保险定点单位综合考核办法》《南通市医疗保险定点医疗机构诚信服务信用等级管理办法》，强化医保定点准入、运行服务、日常监督等管理。全面规范清算流程，切实强化医保基金运行监测分析，推动定点医药机构基金支出增幅和结构保持合理水平，提升整体管理水平和风险防范能力。

（九）全面推进党建工作。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大关于全面从严治党战略部署，扎实开展主题教育，做好党建、意识形态、精神文明建设、法治建设等工作。今年获评市三八红旗集体、全县优秀基层党组织，“助老赋能 关爱行动”志愿服务项目荣获全市金奖等。顺利开展民主议事，落实党务公开，圆满完成机关党总支及所属各党支部换届选举工作，成立首家照护行业妇联。实行每周五集中学习制度，通过深入开展“医保服务八走进”“暖暖长护”志愿服务活动，“大调研、大走访、大体验、大提升”等行动推动主题教育走深走实。在原有初心教育、温馨服务、创新经办的基础上，拓展诚“信”经营、核“芯”队伍、暖“薪”发展，不断深化“3xin+”主题党建活动。

二、2024年工作思路

（一）立足“更加公平”，完善多层次医保体系。一是继续加强医保政策宣传、医保问题解惑工作。积极探索新的工作模式，建立常态化宣传机制，多方并举及时将医保惠民政策送到群众身边。持续深入推进医保服务“八走进”活动，向开通“居民两病”用药服务权限的村卫生室工作人员宣传居民“两病”用药保障政策及管理要求，让更多居民“两病”参保人员享受更便捷的就医服务；二是继续深入实施全民参保计划。坚持巩固全民参保成果，持续推进参保扩面工作，面对不同人群精准比对，做好医保宣传发动，争取实现应保尽保；三是继续推进“医保便民药店”建设。强化动态管理，规范退出机制，加大监督检查力度，杜绝出售假劣药、以药易药等系列违规行为发生，确保高质量推进“医保便民药店”建设工作，真正把“民生之盼”变成“民生之赞”。

（二）突出“更有效率”，促进各项重大改革落地。一是全面推进阳光采购政策落地。规范公立医疗机构采购行为，提高网采率。落实阳光议价工作机制，建立阳光采购监测定期通报机制；二是全面推进带量采购提速扩面。做好国家、省集采结果落地执行，确保完成率达100%。稳妥推进国家和省级集中采购期满产品接续工作。落地资金预付、结余留用、医保支付等配套政策；三是稳步推进DRG付费工作。按照南通市DRG支付方式改革三年行动计划，组织公立医疗机构对照“四个全覆盖”目标任务稳妥推进DRG付费，做好对相关医疗机构的培训指导，持续监测DRG实施情况，保证改革平稳推进。

（三）聚焦“更加安全”，更大力度维护基金安全。一是全面贯彻落实基金监管条例。抓好集中宣传、全员培训、政策落实，切实加强社会各界对条例的知晓度。分级分类组织开展对医保基金监管行政执法人员、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训，规范开展行政执法工作；二是持续保持基金监管高压态势。进一步完善如东医疗保障基金监管体系和执法体系，形成以法治为保障、信用管理为基础、多形式检查为手段、大数据监管为依托、常态化宣传为引导，多方位、多层次的基金监管格局；三是积极推进医保智能监控建设。进一步发挥大数据等信息化技术在基金监管工作中的运用，强化线上和线下监管的整体布局，提升对异常信息、可疑行为、隐秘手段的敏感度、筛查率，实现监管能力和监管效率的进一步跃升。

（四）紧扣“更加便捷”，提升医保优质服务能力。一是持续推进“15分钟医保服务圈”示范点常态化运行及其辖区内村服务点常态化管理。针对13项经办服务和6项帮办待办事项，优化“15分钟医保服务圈”示范点队伍建设，提升镇级医保服务能力。对各示范点及其辖区内村服务点的工作人员进行多种方式测评并制定相关考核机制，着力提升其服务能力，努力打造与新时代要求相适应的基层医保服务队伍；二是加强医保服务窗口标准化建设与管理。定期组织“线上+线下”多元培训方式，实施严明的奖惩体系和常态化考评机制，实现纪律统一管理，推动服务水平不断提升；三是持续提升异地就医便捷化水平。进一步优化异地就医经办流程，简化异地就医备案手续，提高异地就医联网刷卡成功率，为参保群众提供更加便捷的服务。

（五）围绕“更加有力”，加强机关作风建设。始终把政治建设摆在首位，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，持续抓好主题教育活动，重点落实好理论学习、调研成果交流转化、问题整改整治等学习教育任务。认真贯彻落实各级党建工作会议、作风效能会议精神和要求，形成重视党建引领、抓牢政治思想、抓实作风效能的浓厚氛围。坚持正确的政治方向，注重宣传思想和意识形态工作，重点围绕党的政策理论、主题教育、医疗保障重大政策，加强宣传平台建设，把服务党员群众同教育引导党员群众结合起来，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。坚定不移地推进党风廉政建设，继续开展打击欺诈骗保维护基金安全专项治理，重点对社会反响强烈的突出问题进行认真督促检查和整改落实，以更全的制度切实扎紧权力的笼子，全面做好医疗保障重大民生工程，更好地服务全县参保群众。