今年以来，在县委、市政府的坚强领导和省、市医保局的精心指导下，我局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以习近平总书记关于医保领域重要讲话和重要指示精神为旗帜，全面贯彻落实党的二十大关于医保工作重大决策部署，服务中心大局，主动担当作为，各项重点工作均取得积极进展，总体发展态势稳定有序。

一、上半年工作总结

（一）持续推进全民参保提质工作。加强与税务部门协作，通过多维多轮数据比对摸清应保未保人员底数，集中乡镇、街道力量，积极动员未参保人员参保。用好“新生儿一件事”机制，为参保人员提供“一站式”服务，确保新生儿能够及时参保。截至5月底，我县基本医疗保险参保人数为85.3万人，参保率达99%以上，其中职工基本医疗保险参保人数为26.4万人，城乡居民医疗保险参保人数为58.9万人。

（二）巩固提升待遇保障水平。医保报销比例平稳，职工医疗保险、居民医疗保险住院费用政策范围内报销比例稳定在85%、70%；异地就医持续优化，目前全县77家医疗机构已开通跨省异地就医直接联网结算，实现了定点医疗机构全覆盖，291家定点药店已开通跨省异地购药直接结算，进一步方便了参保人员在外就诊治疗。

（三）着力打造医保便民精品服务。开展“送政策进镇、村”专项培训活动，实现高频事项政策全覆盖，提升不同层级医保经办队伍的综合服务能力和水平；聚焦医保信息化赋能，全面提升医保精细化、智能化管理水平，参保对象通过在“智慧医保”各级网上服务系统直接申报办理各项业务，有效推动了“不见面”办理制度的落实落地，让群众享受更便捷可及的医保公共服务。

（四）扎实做好托底保障工作。强化医疗救助托底作用，今年我县累计财政资助困难参保人员30606人，补助参保金额1829.33万元；截至5月底，实施医疗救助22.65万人次，救助金额2971.49万元。长期照护保险质态持续提升，进一步规范照护服务驿站建设与管理体系，着力打造照护服务品牌，《长期照护服务驿站建设与管理规范》列入2024年度南通市地方标准项目计划；成功举办2024年度照护服务职业技能竞赛，加快推进了我县长护险照护师队伍专业化职业化进程，推动全县照护服务高质量发展。截至目前，我县累计受理失能待遇申请10893人，9210人通过评定并享受待遇。

（五）全面深化关键领域改革。一是深化医保支付方式改革。形成以DRG支付方式改革为主，精神病、康复类按床日，部分中医优势病种按疗效价值点数法付费的多元化支付方式格局。目前全县有住院资质的医疗机构全部纳入DRG支付方式改革，我局持续监测支付方式改革的实施情况，保证改革平稳推进。2023年全县DRG机构结付率职工109.88%，居民107.30%，结付率名列全市前茅。二是提速扩面推进集采带量。采购作为新医改深水区阶段的有力抓手和突破口，其常态化、制度化的政策框架已稳定且清晰。上半年，持续推进药品与医用耗材集中带量采购10轮次，群众看病就医费用明显降低，有效缓解医保基金压力，提升用药可及性。

（六）构筑常态化监管制度体系。统筹协调监管领导小组日常工作，组织开展基金监管例会，履行基金监管综合协调组职能，参与定点医药机构日常监督检查和专项检查，做好案件办理和审核工作；开展以“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”为主题的基金监管集中宣传月活动，多渠道、全方位开展宣传活动，着力构建全社会共同关注参与支持医保基金安全的良好氛围；联合公安、检察、纪检、卫健、市场监管等部门，持续开展打击欺诈骗保专项整治，通过联合侦办，严厉查处欺诈骗保违法犯罪案件，严肃惩处违法犯罪人员，今年已追回医保基金78.62万元。

（七）持续打造“3Xin+”优质党建品牌。一是突出党建引领，持续“强思想、提能力”。推动领导班子“领学”、党支部“研学”、年轻干部“精学”、党员“自学”相结合，不断提升政治意识政治能力。二是突出党建创新，持续“创品牌、筑堡垒”。定期组织志愿服务活动，广泛开展医保政策宣讲、“双报到”等志愿服务，通过“第一书记”、支部书记、支部委员下沉窗口一线、稽查一线、服务一线，充分激发党员干部的工作积极性、主动性和创造性。

二、下半年工作打算

下半年，我局将继续深入贯彻县委十五届七次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，全面落实营商环境优化年、作风效能深化年工作要求，进一步提升医保服务水平，深化关键领域改革，硬化基金监管，确保高质量完成县委县政府和市局下达的各项目标任务。

（一）多措并举，进一步兜牢民生保障底线。坚持尽力而为、量力而行，增强制度的规范性和统一性，不断优化完善基本医疗保障。一是继续落实全民参保计划。尤其关注“一老一小”参保问题，通过多部门联动、多形式宣传发动、新就业群体行动等，持续做好参保扩面工作；二是夯实医疗救助托底功能。继续落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助政策，配合卫健委共同落实县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制指标。加强医疗救助联席部门工作联动、协调，即时进行信息交换共享，实现救助对象精准识别、动态管理；三是深入推进长护险制度高质量发展。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理目标，做好受益人群增长与基金支出的分析预测，在基金安全可控的前提下，扩大照护保险的受益覆盖面。牢固树立基金安全底线，加强待遇核实力度、支付速度，强化基金的可持续性保障。

（二）做细做精，进一步推动关键领域改革。深入推进医保支付方式、药品耗材招采和医疗服务价格管理等重点领域和关键环节改革攻坚，打通改革成果惠及人民群众的“最后一公里”。一是持续深化医保支付改革。下半年做好对相关医疗机构的培训指导，保证改革平稳推进，持续监测DRG的实施情况与医疗机构做好沟通对接，保障改革成果；二是强化医药服务精细化管理。在新出台的江苏省定点管理实施细则的基础上细化我县两定机构评估细则，根据发展型、鼓励型、限制型分类规划定点机构准入规模，对已定点机构要调整优化两定机构考核办法，同时开展信用等级现场评估工作，分层次管理好“两定”机构；三是常态化推进招采工作。组织医疗机构制定好结余留用考核发放办法，保障结余留用金额的发放到位，真正发挥结余留用的激励作用。

（三）完善机制，进一步硬化医保基金监管。在坚持高位推动、保持高压态势的基础上，推动建立长效机制，保护群众“救命钱”，畅通群众“生命线”。开展“4+1”专项行动，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查为手段、大数据监管为依托，常态化宣传为引导，全方位、多层次的基金监管格局。持续开展基金监管专项行动，在做好对定点医疗机构指导的同时，开展DRG付费专项稽核检查，加强门诊统筹政策实施后异常就医购药行为监管，锁定并查处高风险人员，精准打击医保基金使用违法违规行为。

（四）均衡可及，创新提升医保公共服务水平。聚焦医保公共服务堵点、痛点、难点，不断擦亮“智慧医保”服务品牌，提升精细化、智能化服务水平，打造便民、利民、惠民的医保公共服务。一是持续优化基层医保经办服务能力。对“15分钟医保服务圈”示范点、村（社区）医保服务点、医保服务站进行不定时督查，及时开展业务指导，不定期抽查提升服务质效。常态化开设多种形式的业务培训，对基层服务点在服务群众过程中遇到的问题及薄弱环节进行交流指导，不断扩大“医保明白人”队伍，大力提升经办人员能力水平，全力将医保基层经办业务做细做实；二是继续强化“智慧医保”数字赋能。加大各类线上办理途径的宣传力度，鼓励参保对象通过“自助办”“网上办”“掌上办”申报各项业务的办理，依托国家信息医保平台的建设与完善，引导年轻群体在“智慧医保”各级网上服务系统直接申报办理各项业务，进一步实现全时空场景经办，高效织密医保经办服务网络。

（五）强基固本，以高质量党建引领高质量发展。县医保局将继续围绕做优做强“3Xin+”党建服务品牌，推动营商环境优化和作风效能深化与医保业务工作深度融合，实现党建品牌建设与服务能力提升的一体推进。全体党员干部要牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，切实履行政治责任，充分发挥党员先锋模范作用。创新照护行业党建，通过照护行业功能型党支部标准化规范化建设，积极开辟行业党建文化宣传阵地，抓好行业党员思想政治引领，传播党的好政策，弘扬社会正能量，进一步推动形成党建带妇建、群建，培育健康向上的照护行业文化。