为进一步做好全县医疗救助工作，保障困难群众基本医疗权益，不断提高医疗救助管理服务水平，确保医疗救助工作高质量运行，根据省、市有关文件精神，我们初拟了《如东县医疗救助实施办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，公众可在2021年8月26日前提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向我局反映。

电子邮箱：rdxylbzj@163.com

通讯地址：如东县城中街道泰山路16号，如东县医疗保障局待遇保障科邮编：226400

如东县医疗保障局

2021年8月18日

如东县医疗救助实施办法

（征求意见稿）

第一条为进一步做好全县医疗救助工作，保障困难群众基本医疗权益，不断提高医疗救助管理服务水平，确保医疗救助工作高质量运行，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、国家医疗保障局等四部门《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》（医保发〔2019〕57号）、《省政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》（苏政办发〔2015〕135号）、江苏省医疗保障局等七部门《关于进一步做好医疗救助工作的通知》（苏医保发〔2019〕120号）、江苏省医疗保障局等六部门《关于高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战的实施意见》（苏医保发〔2020〕52号）、《关于巩固拓展医疗保障脱贫致富奔小康成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（苏医保发〔2021〕45号）、《县政府关于印发如东县医疗救助实施办法的通知》（东政发〔2017〕18号）、南通市医疗保障局等八部门《关于推进南通市医疗救助市级统筹工作的通知》（通医保规〔2020〕3号）等有关规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本县户籍人员医疗救助及其管理活动。

第三条本办法所称医疗救助，是指患病困难群体经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险支付后，医保政策范围内医疗费用支出个人负担仍然较重的，由政府提供的补充性医疗救助行为。

第四条本办法所称医疗费用，是指医疗活动中在江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围内支出的费用。

第五条医疗救助工作遵循托住底线、统筹衔接、公正公开、统一规范、高效便捷的原则。

第六条医疗保障部门牵头负责医疗救助工作的组织实施，统筹推进巩固拓展医保脱贫致富奔小康成果同乡村振兴有效衔接，充分发挥多层次医疗保障制度效能，按医疗救助市级统筹要求，不断健全医疗救助政策制度；民政、退役军人事务、乡村振兴、总工会、残联等部门负责各自管理的救助对象申请认定、动态调整，按规定做好应救助对象参保及医疗救助政策宣传等；财政部门负责将医疗救助资金纳入预算并及时拨付，会同医保部门加强对医疗救助资金的监督并全面实施绩效管理及结果运用；卫健部门负责开展疾病应急救助工作，提高基层医疗卫生服务保障水平，加强对定点医疗机构和医务人员诊疗行为的监管，监督定点医疗机构医疗费用“双控”管理，督促定点医疗机构实施医疗救助“一站式”即时结算和落实原建档立卡低收入人口住院“先诊疗后付费”制度。

第七条下列人员纳入医疗救助范围：

（一）重点救助对象

1.最低生活保障家庭成员。

2.特困供养人员。

3.临时救助对象中的大重病患者，是指恶性肿瘤、尿毒症、白血病、器官移植、血友病、失代偿期肝硬化、骨结核、肺结核（肺功能不全）、红斑狼疮、艾滋病、再生障碍性贫血等重大疾病（以下简称“大重病患者”）。

4.享受民政部门定期定量生活补助的20世纪60年代精简退职职工。

5.困境儿童。

6.特困职工及其家庭成员。

7.重点优抚对象，是指领取定期抚恤金或者补助金且无固定收入的残疾军人、复员军人、带病回乡退伍军人、参战参核退役人员和烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属。

（二）其他拓展对象

8、原建档立卡低收入人口。

9、低收入家庭部分成员，是指因病致偏瘫（截瘫）丧失劳动能力者，大重病患者，80周岁以上老年人，未成年人，持一、二级精神残疾证患者。

10、低保边缘家庭、支出型困难家庭等其他应当给予救助的特殊困难人员，其救助方式和标准根据相关规定执行。

（三）救助对象资格认定

特困职工由总工会负责认定，低收入家庭中持一、二级精神残疾证患者由残联负责认定，重点优抚对象由退役军人事务部门负责认定，原建档立卡低收入人口由乡村振兴部门负责认定，其他对象由民政部门负责认定。

第八条医疗救助采用以下方式和标准：

（一）资助参加居民基本医疗保险、照护保险

1、第4类对象，参保资金个人应缴纳的部分由民政部门按标准全额帮助缴纳。

2、第6类对象，参保资金个人应缴纳的部分由总工会按标准全额帮助缴纳。

3、第7类对象，参保资金个人应缴纳的部分由退役军人事务部门按标准全额帮助缴纳。

4、其他救助对象，参保资金个人应缴纳的部分由其所属镇（区、街道）按标准全额帮助缴纳。

（二）医疗费用救助

1．本办法第1-6类、8-9类医疗救助对象，个人自付门诊医疗费用按70%给予救助，年度累计救助最高额度为5000元（救助对象需器官移植抗排异治疗或终末期肾病透析〈含腹膜透析，下同〉治疗的，其器官移植抗排异治疗或终末期肾病透析治疗的门诊专项医疗费用和其他门诊医疗费用，年度累计补助最高额度为50000元，其中，其他门诊费用年度累计补助最高限额为5000元。同一医疗救助对象同时需器官移植抗排异治疗和终末期肾病透析治疗的，年度累计补助最高额度仍为50000元，不累加计算）。个人自付住院医疗费用按70%给予救助，不设封顶线。

2．本办法第7类重点优抚对象中，1-6级残疾军人在享受基本医疗保险等待遇后，个人自付医疗费用予以全额救助；7-10级残疾军人未参加工伤保险，旧伤复发，无工作单位或者所在单位无力支付的，个人自付医疗费用予以全额救助。其他重点优抚对象在享受基本医疗保险等待遇后，个人自付门诊医疗费用按照75%给予救助，年度累计救助最高额度为5000元（救助对象需器官移植抗排异治疗或终末期肾病透析〈含腹膜透析，下同〉治疗的，其器官移植抗排异治疗或终末期肾病透析治疗的门诊专项医疗费用和其他门诊医疗费用，年度累计补助最高额度为50000元，其中，其他门诊费用年度累计补助最高限额为5000元。同一医疗救助对象同时需器官移植抗排异治疗和终末期肾病透析治疗的，年度累计补助最高额度仍为50000元，不累加计算）。个人自付住院医疗费用按照75%给予救助，不设封顶线。

3、参加居民医疗保险的人员，属于我县医疗救助对象，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高5个百分点。

（三）照护保险救助

享受照护保险待遇的原建档立卡低收入人口中的失能、失智人员需要居家照护服务的，由照护保险经办服务机构根据失能、失智人员的照护需求，安排服务套餐，上门提供生活照料和医疗护理服务，服务套餐个人自付部分予以免除。失能、失智人员由家庭其他成员承担生活照料的，经个人申请可将其家庭成员纳入定点照护服务公司一体化管理，由公司培训帮助其提高照护技能，增加照护收入。原建档立卡低收入人口中的失能、失智人员需要辅助器具服务的，在定点辅助器具服务公司租赁或购买辅助器具的个人自付部分予以免除。原建档立卡低收入人口中的失能、失智人员在照护机构接受照护服务的，在享受基本医疗保险待遇的同时享受照护保险待遇，按失能、失智人员每天补助的标准增加20%。

（四）重病慈善医疗援助

医疗救助对象经医疗救助后，个人自负医疗费用仍然难以支付，或者已严重影响基本生活的，可在民政部门生活救助的基础上，向各地慈善机构申请慈善医疗救助。患有白血病、先天性心脏病、尿毒症、恶性肿瘤的孤儿（含弃婴、事实无人抚养儿童），低保家庭、低收入家庭中的儿童，可申请贫困家庭儿童重大疾病慈善救助。

（五）对住院费用实施“双控”管理

定点医疗机构要严格控制参保人住院期间政策范围外个人负担的自费费用和政策范围内个人负担的自付费用，减轻困难群众就医用药个人负担。原建档立卡低收入人口在县内定点医疗机构住院发生的政策范围之外的自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内；对经基本医保、大病保险、其他补充保险、医疗救助等结报后，政策范围内个人自付费用控制在住院总费用的10%以内；超过比例部分由就诊医疗机构在费用结算后对患者进行补偿。

（六）本办法第七条中第3类、第9类医疗救助对象中的大重病患者，其医疗救助待遇申请程序如下：

1、申请。申请医疗救助的大重病患者、近亲属或监护人凭本人身份证、大重病患者身份证及复印件（1张）、1寸证件照（1张）、病情诊断书至户籍所在地镇（区、街道）为民服务中心（民政窗口）提出重特大疾病医疗救助申请，填写《如东县困难群众重特大疾病医疗救助审批表》。

2、初审。由各镇（区、街道）纪检、民政、农业农村、医保经办等部门组成联合调查组对申请对象进行入户调查，提出调查意见报所在镇（区、街道）政府（管委会、办事处）初审。如初审同意，各镇（区、街道）负责将审批表及相关证明材料报送至县民政部门进行审核。

3、审批。县医疗保障部门牵头县民政、卫生健康、财政、监察等部门联合对该类医疗救助对象进行会审，提出审批意见。

4、救助。凡经审批符合救助条件的大重病医疗救助对象，由县医疗保障部门及时将其纳入县医疗救助即时结算系统，享受医疗即时救助。享受医疗救助待遇截止时限为审批通过当年的12月31日。

医疗救助比例可按照南通市医疗救助市级统筹相关规定适时调整。

鼓励各医疗救助对象主管部门、社会各界通过资助、捐款等形式为医疗救助对象购买商业医疗补充保险或参与医疗互助等，积极构建困难群体的多层次医疗保障体系。

第九条医疗救助对象一般由本县定点医疗机构提供医疗救助服务。疑难重症需转南通市外医疗机构就诊的，应当按照基本医疗保险的有关规定办理转院备案手续。

第十条本县提供医疗救助服务的定点医疗机构，应当完善和落实诊疗规范和管理制度，按照江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围，为医疗救助对象提供医疗服务。

第十一条医疗救助对象在本县定点医疗机构就医，需凭身份证、社会保障卡即时结算医疗救助费用；需住院治疗的，定点医疗机构应当减免医疗救助对象住院押金。符合规定转外就医的医疗救助费用在基本医疗保险费结报时一并结算。

救助对象异地就学、就业等，应当享受其身份相对应的医疗救助待遇，但不可重复享受户籍地和就业就学地医疗救助待遇。

加快推进医疗救助与基本医疗保险、大病保险、补充保险、商业保险（由政府出资为医疗救助对象购买）实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。对确需手工结算的，各部门要健全工作机制，密切配合，优化流程，提高效率，确保救助对象求助有门、受助及时。

第十二条建立县医疗救助联席会议工作制度，医保、民政、财政、卫健、退役军人事务、乡村振兴、总工会、残联、纪检监察、审计等部门为医疗救助联席会议成员单位，定期研究解决医疗救助过程中的问题，提出工作措施和建议。联席会议办公室设在县医疗保障局，各职能部门要加强信息共享、协作配合、统筹管理、整体推进。

第十三条县医疗救助联席会议成员单位要提升经办服务网络建设，充分利用各自社会救助和服务平台，发挥基层服务机构作用，指定专门窗口和专人负责医疗救助政策宣传并帮助困难人员落实保障政策，解决困难人员政策不知情、就医报销难等问题，共同推进医疗救助经办服务高效便捷。

第十四条县医疗救助联席会议成员单位要根据救助对象数量、救助标准、医药费用动态变化情况，以及基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政及福彩公益金投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多元筹资机制。财政部门要根据测算的资金需求，合理安排医疗救助资金，并纳入年度预算。

乡村振兴部门于每年年初，其他部门于每月20日前，将医疗救助对象变动情况，报县医疗保障部门，县医疗保障部门应当及时做好参保核对和信息系统更新维护，确保及时落实新增对象的医疗救助结算待遇。各部门应加快医疗救助信息的共享，逐步实现相关部门认定对象信息与医保信息系统互联互通。

第十五条加强部门联动协作，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。合理设置监测预警线，通过医保信息系统，对所有参保人员开展个人自负医疗费用月度监测或年度监测，对超过预警线，有可能导致因病返贫的对象，分类推送相关职能部门综合研判分析，及时动态认定，对符合条件的给予精准救助。

第十六条医疗救助资金实行专户核算、专账管理、专款专用，当年资金缺口部分由县财政统筹安排。

定点医疗机构垫付的医疗救助资金，由县医疗保险经办机构定期按实结付，结付资金由县财政部门定期划拨给县医疗保险经办机构。

第十七条医疗救助对象不得因具有多重身份重复享受待遇；丧失相应救助对象身份的，原则上次月起不再享受医疗救助待遇。救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医疗费用救助待遇；在住院治疗期间取得救助对象身份的，当次住院起即可按相应救助对象类别享受医疗费用救助待遇。我县的医疗救助对象在南通市范围内参保减免和待遇享受不受地域限制。对因特殊情况未参加基本医疗保险的医疗救助对象的救助办法另行确定。

第十八条不予救助的情形。对打架斗殴、吸食毒品、交通肇事、工伤事故、医疗事故、酗酒伤害、服毒自杀、美容保健等行为发生的医疗费用；非定点医疗机构的医疗费用；基本医疗保险报支范围外的其他费用不予医疗救助。

第十九条医疗救助对象应当妥善保管社会保障卡，不得将本人社会保障卡转借他人使用。对骗取医疗救助资金的，由县医疗保障、乡村振兴、民政、退役军人事务、总工会、卫生健康委等部门如数追回救助费用。涉及违法的，依法追究其法律责任。

第二十条对在医疗救助对象认定或者医疗救助费用审核中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的医疗救助工作人员，依法给予行政处分；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十一条定点医疗机构及其医务人员在医疗救助工作中弄虚作假的，以欺骗等手段骗取医疗救助资金的，一经查实，由医疗保障、卫生健康委、财政等部门负责追回套取的医疗救助资金，同时，依照相关规定暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；有执业资格的，由主管部门依法吊销执业资格；违反法律的，依法追究其法律责任。

第二十二条各镇（区、街道）敬老院及其工作人员以欺骗手段或因管理不当等因素，造成集中供养五保对象医疗救助资金被他人或有关医疗机构套取的，一经查实，所在镇（区）全额承担被套取的医疗救助资金，在一定范围内进行通报批评，违规的经办人员由各镇（区、街道）按相关规定进行处理；情节严重的，移送相关部门处理。

第二十三条本办法自2021年月日起实施。《如东县医疗救助实施办法》（东政发【2017】18号）同时废止。

  关于《如东县医疗救助实施办法》的制定说明.docx