埠政〔2018〕70号

关于调整2018年曹埠镇基本公共卫生服务

项目实施方案的通知

各医疗卫生单位、各相关部门：

为有序推进基本公共卫生服务项目各项工作，提高居民健康水平，根据上级要求，结合我镇实际，对我镇基本公共卫生服务项目实施方案调整如下:

一、总体目标

根据国家基本公共卫生服务项目内容，综合考虑我镇经济社会发展状况、主要公共卫生问题和干预措施的效果，按照基本公共卫生服务项目十四类55项的要求，使我镇公共卫生服务能力进一步提高，相关工作得到落实，包括建立居民健康档案，健康教育，预防接种，0～6岁儿童健康管理，孕产妇健康管理，65岁及以上老年人健康管理，高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理，严重精神障碍患者管理，结核病患者健康管理，65岁及以上常住居民和0-36个月儿童中医药健康管理服务，传染病及突发公共卫生事件报告和处理，卫生计生监督协管，免费提供避孕药具，健康素养促进行动等，促进城乡基本公共卫生服务逐步均等化得到有效实施，使城乡居民生活质量和健康水平明显改善。

二、2018年工作目标

（一）建立居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民（包括居住半年以上非户籍居民）。

1、建立居民健康档案：统一居民健康档案格式，建立纸质和电子档案。居民纸质与电子档案建档率≥75%，健康档案使用率≥50%；健康档案合格率100%; 电子录入准确、及时率100%。

2、收集死亡人员信息并对档案进行更新、归死亡档。

（二）健康教育：服务对象为辖区内居民。

1、设置健康教育宣传栏：医院、村卫生室宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.5～1.6米。健康教育宣传栏每月更新一次，内容包括健康素养基本知识和技能、烟草危害、结核病、传染病、慢性非传染性疾病防治以及当时重点卫生服务项目等。

2、提供健康教育资料：饮泉医院、各村卫生室上班时间每天播放健教影像资料，全年不少于6种。

3、开展公众健康咨询服务：卫生所配合各种卫生节日开展妇女儿童保健、预防接种、血吸虫病、结核病、艾滋病防治等健康咨询并发放宣传资料，每年不少于9次。

4、举办健康知识讲座：卫生所每年开展健康教育讲座不少于12次（至少每月1次）。村卫生室每年开展健康教育讲座不少于6次（至少每2月1次）。

5、加强个体化健康指导，为重点人群制订适宜的健康教育方案，提高服务对象参与度和依从性。开展中医药健康教育工作。。

（三）预防接种：服务对象为辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。

1、预防接种管理：建立预防接种证和预防接种卡等预防接种档案，建卡率100%。采取多种适宜方式通知儿童监护人按时接种，每月开展新生儿和流动儿童主动搜索，并报告变更情况。

2、适龄儿童（包括流动人口）国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上。

3、计免监测及应急接种：开展计免针对疾病监测报告工作，发现病例后,48小时内流调率达95%及以上，暴发疫情报告率达100%。发生每起暴发疫情后，周围易感人群应急接种率达95%。

4、查漏补种及强化免疫：对象为0-4岁儿童。

5、疑似预防接种异常反应处理：发现疑似预防接种异常反应及时处理及报告，发现报告率100%。

（四）0～6岁儿童健康管理：服务对象为辖区内居住的0～6岁儿童。

1、新生儿家庭访视：建立和完善《儿童保健手册》。 新生儿出院后１周内家庭访视（含询问、观察、体检、指导、动员）2次。 对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷等高危儿根据实际情况增加访视次数,至少2次。 进行新生儿疾病补筛。

2、新生儿满月健康管理：满28天后随访（含询问、观察、测量、体检、发育评估）。进行听力筛查动员、宣教，耳声发射仪听力筛查。

3、婴幼儿健康管理：健康体检（询问、体检、健康指导、生长发育评估）8次。 使用“儿童生长发育监测图”进行心理行为发育监测 8次。 预警征象筛查 8次。对心理行为发育监测有发育偏异者、高危儿行DDST筛查。血常规检查(6-8、18、30个月)3次。 听力筛查（6、12、24、36个月听性行为观察法）4次。 视力检查（3、6、12、24、36个月）5次。 0-36个月儿童中医药健康管理服务率50%以上，记录表真实率100%，完整率100%。服务内容包括：给家长传授摩腹和捏脊方法(6、12个月）2次；传授按揉迎香穴、足三里穴的方法（18、24个月）2次； 传授按揉四神聪穴的方法（30、36个月）2次，等等。

4.学龄前儿童健康管理：健康体检（询问、体检、生长发育和心理行为发育评估、健康教育）4个年龄组各1次。 血常规检查4个年龄组各1次。视力表测查（大、中班）。

5、健康问题处理： 对7个年龄组：（1）营养不良、贫血、佝偻病等营养性疾病儿童专案管理至少3次； （2）营养不良、贫血、佝偻病、单纯性肥胖等营养性疾病儿童登记及健康指导； （2）五官异常儿（视力、听力异常）转诊及随访。 做好残疾儿报告。

（五）孕产妇健康管理：服务对象为辖区内居住的孕产妇。

1、孕期健康管理：孕12周前为孕妇建立和完善《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访，配发智能卡。

首次辅助检查包括：血型（ABO、rh）、血糖、白带常规、肝功能(谷丙、谷草、白蛋白、总胆红素、结合胆红素)、肾功能(Bun Cr)、血常规、尿常规等。

孕早期：作营养评估1次、心理评估1次、产前检查1次、健康指导1次。

孕中期：复检血常规、尿常规、肝功能、肾功能。作产前检查2次、健康指导2次。

孕晚期：复检血常规、尿常规、肝功能、肾功能。作心理评估1次，产前检查2次、健康指导2次。

高危管理：增加产前检查次数。

异常孕妇：转诊。

2.产后访视：产妇产后42天家访（观察、询问、检查、指导、转诊） 2次，产后抑郁评估2次。

EPDS评分异常的产妇根据实际情况增加访视次数（至少增加1次），并转诊及随访 。

产后抑郁产妇：专案管理。

3.产后42天健康检查及指导。

（六）老年人健康管理：服务对象为辖区内65岁及以上常住居民。

掌握辖区内65岁以上老年人口数量，每年为老年人提供1次健康管理服务，包括：生活方式和健康状况评估、免费体格检查、辅助检查、中医体质辨识和健康指导。老年人体检率≥70％。老年人中医药健康管理服务率50%以上，记录表真实率100%，完整率100%。服务内容包括中医体质辨识、中医健康指导、发放中医健康指导手册等。

（七）慢性病患者健康管理：

高血压病人管理：服务对象为辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

1、筛查：村卫生室、医院为辖区内35周岁及以上常住居民首诊测血压，做好新发高血压病例信息收集核实登记报告。村卫生室、卫生所做好高危人群信息收集、登记、报告。

2、规范管理：每年至少4次面对面的随访，控制不稳定增加两次随访，进行评估：测体重、计算体质指数、检查足背动脉、询问疾病情况和生活方式、了解服药情况、开展针对性健康教育。

根据随访结果进行分类干预：（1）血压控制满意的，预约下次随访日期； （2）出现1次血压控制不满意或药物不良反应的，建议调整用药并2周内随访； （3）连续2次血压控制不满意或药物不良反应难以控制的，建议转诊并2周内主动随访转诊情况。

对高血压病人较全面健康体检1次，可与随访结合（已参加65岁以上老年人体检的不另外体检）。

糖尿病人管理：服务对象为辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

1、筛查：村卫生室开展门诊免费血糖筛查（含高危人群血糖监测）。 村卫生室、医院做好高危人群主动筛查和高危人群信息收集、登记、报告，以及新发糖尿病信息收集、登记、报告。

2、规范管理：确诊患者每年至少4次面对面随访并测空腹血糖、量血压，控制不稳定增加两次随访。发现异常及其他危险情况的建议紧急转诊，2周内主动随访。 测体重、计算体质指数、检查足背动脉、询问疾病情况和生活方式、了解服药情况、开展针对性健康教育。

根据随访结果进行分类干预：（1）血糖控制满意的，预约下次随访日期； （2）第一次血糖控制不满意的，指导调整用药并2周内随访； （3）连续2次血糖控制不满意或出现不良反应、并发症的，建议转诊并2周内随访转诊情况.

对糖尿病人进行较全面健康体检1次，可与随访结合已参加65岁以上老年人体检的不另外体检）

（八）严重精神障碍患者管理：服务对象为辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者，主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

1、开展双向转诊，发现精神病人给予建立档案。

2、对病情稳定患者进行随访及康复指导，每季度一次； 对病情基本稳定和不稳定患者进行随访及康复指导,分别每月一次和两周一次。填写纸质随访记录并网上录入。严重精神障碍患者管理人数稳步提高，规范管理率达到75%以上。

3、开展宣传，对村卫生室精防医生、全体派出所民警、各村居委会主任、病人监护人进行培训。

4、重性精神病患者每年体检一次。

（九）肺结核患者健康管理：

开展可疑肺结核症状者的筛查及推介转诊，开展65岁以下糖尿病人体检工作，筛查可疑肺结核患者，所有疑似肺结核患者由乡村医生填写疑似肺结核患者转诊单并作胸片检查。对涂阳肺结核患者密切接触者不论有无症状均拍胸片检查。

对患者进行随访管理，监督其规律服药。肺结核患者登记日期72小时内完成第一次入户随访。

报告发现的结核病患者管理率保持在90%以上，结核病患者规则服药率≥90%。

（十）中医药健康管理：

1、0-36个月儿童中医药健康管理：健康管理服务率50%以上，记录表真实率100%，完整率100%。服务内容包括：给家长传授摩腹和捏脊方法(6、12个月）2次；传授按揉迎香穴、足三里穴的方法（18、24个月）2次； 传授按揉四神聪穴的方法（30、36个月）2次，等等。

2、老年人中医药健康管理：健康管理服务率50%以上，记录表真实率100%，完整率100%。服务内容包括中医体质辨识、中医健康指导、发放中医健康指导手册等。

（十一）传染病和突发公共卫生事件报告和处理。服务对象为辖区内服务人口。

1、协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息。开展霍乱防治工作，组织医院、村卫生室对腹泻病人进行采样送检。对肝炎病人采样送检。 完成春季血防查螺工作。

2、发现、登记、报告：医院、村卫生室规范填写门诊日志、入出院登记簿、X线检查和实验室检测结果登记，发现传染病人（或疑似病人）、突发公共卫生事件相关信息及时行登记按相关规定报告。

3、传染病和突发公共卫生事件的处理：对（疑似）传染病人采取隔离、医学观察等措施。对突发公共卫生事件伤者进行急救、转诊、书写医学记录。根据不同传染病特点开展疫点和疫区的随时和终末消毒工作，包括对传染病人的活动场所和污染物、排泄物、分泌物及时进行消毒。对传染病病人和密切接触者进行追踪随访和医学观察。

4、协助专业机构开展艾滋病患者的宣传指导服务，进行艾滋病防治宣传。督促医院完成住院病人HIV检测工作。

5、做好疑似麻风病人的登记转诊、上报。 对现存麻风病人进行随访、康复指导。开展对医院、村卫生室兼职麻防医生培训。按照疑似麻风病例零报告制度，及时上报麻风疑似病例月报表。

（十二）卫生计生监督协管。

1、食源性疾病及相关信息报告：建立或复核食品生产企业和集中消毒餐饮具单位基本档案。开展对集中餐饮具消毒单位巡查。村卫生室、卫生所逐级上报食品安全信息并协助处理。协助卫计部门开展对餐饮具消毒单位调查，对使用企标的食品生产单位进行跟踪核查。

2、计划生育相关信息报告：建立或复核计划生育技术服务机构基本档案、孕妇档案，协助卫计部门开展计划生育相关工作巡查，开展“两非”咨询指导宣传，发现孕情消失异常情况及时上报。

3、饮用水卫生安全巡查：建立或复核饮用水供水单位基本档案。对饮用水供水单位现场监督检查。及时报告饮用水安全信息并协助处理。配合开展饮用水卫生安全监测。进行饮用水卫生检测。开展饮用水服务人员培训。

4、学校卫生服务：建立或复核学校档案。进行学校卫生现场巡查、学校卫生相关信息收集上报与协助处理。开展学校卫生宣传、健康教育与培训。

5、非法行医和非法采供血信息报告：建立或复核医疗卫生机构基本档案。进行非法行医现场巡访、非法行医信息收集与报告协助处理、非法行医查处及效果监测。开展打击非法行医培训、宣传。

（十三）免费提供避孕药具：

按照规范要求，实施避孕药具发放随访及信息录入、统计等工作。免费发放政策知晓率≥98%，个案发放、随访准确率≥95%，药具使用有效率≥90%。

（十四）健康素养促进行动：

开展健康科普尤其是针对重点疾病、领域和人群的健康教育，加强烟草烟雾危害控制。居民健康素养水平较上年度提高2个百分点，15岁及以上烟草使用流行率降低到24%以下。

三、保障措施

（一）切实加强组织领导。实施基本公共卫生服务项目、促进基本公共卫生服务逐步均等化关系人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康。镇政府、各实施单位要把促进基本公共卫生服务逐步均等化作为关注民生、促进社会和谐的重要内容，纳入经济社会发展总体规划，纳入年度考核目标，加强组织领导，保证基本公共卫生服务任务的落实，有效控制重大疾病和主要健康危险因素，增强全民健康素质。镇建立基本公共卫生服务工作领导小组，负责实施基本公共卫生服务项目的组织领导，各项目实施单位按照工作职责各负其责，并将工作指标分解到各单位具体科室、具体责任人。各单位落实专人负责资料收集，信息报告。及时报送工作报表，定期汇报工作进度，适时交流推进情况。

（二）加强公共卫生服务体系建设

基本公共卫生服务项目主要通过村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供。

要加快建立我镇分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高基本公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民享有均等化的公共卫生服务。进一步优化公共卫生资源配置，建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健与计划生育、精神卫生、中医药服务、应急救治、卫生监督等专业公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，强化医院依法承担重大疾病和突发公共卫生事件监测、报告、救治等公共卫生服务职责。加强卫生所和医院、村卫生室之间的工作联系，加强与专业公共卫生机构和县级医院的联系，主动接受其业务指导，实现功能互补、防治结合和中西医并举。

（三）不断提高公共卫生服务能力

大力培养公共卫生专业技术人才，强化全科医师、社区护士和农村卫生人员的公共卫生知识和技能培训，提高公共卫生服务能力。加强专业公共卫生机构技术人员的继续教育，切实提高其理论水平及重大疾病和突发公共卫生事件预测预警和处置能力，促进公共卫生服务管理水平和工作效率的提高。

基层医疗卫生机构要深入家庭，全面掌握辖区居民主要健康问题，主动采取有效的健康干预措施，实行团队服务和责任医师制度，推进家庭医生签约服务。将基本公共卫生服务与基本医疗服务相结合，强化对居民的健康管理，有效控制主要健康危险因素的危害，提高居民健康水平。

（四）完善公共卫生经费保障机制

根据实现基本公共卫生服务逐步均等化的目标，政府财政完善对公共卫生的投入机制， 执行人均基本公共卫生服务经费标准。对村级承担的基本公共卫生服务补助金额原则上不低于基本公共卫生服务补助总额的40%。

（五）规范基本公共卫生服务项目管理

完善基本公共卫生服务项目管理规范。根据我镇基层医疗卫生机构的服务能力和条件，研究制定和推广健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理，65岁及以上老年人健康管理、高血压和糖尿病等慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、结核病患者健康管理、65岁及以上常住居民和0-36个月儿童中医药健康管理服务、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管、免费提供避孕药具、健康素养促进行动等基本公共卫生服务项目规范，健全管理制度和工作流程，提高服务质量和管理水平。我们将以重点人群和基层医疗卫生机构服务对象为切入点，完善居民健康档案，推进健康档案电子化管理，加强公共卫生信息管理。

各医疗单位要积极应用中医药预防保健技术和方法，充分发挥中医药在公共卫生服务中的作用。

（六）强化基本公共卫生服务绩效考核

根据《国家基本公共卫生服务项目绩效考核方法、程序和指标体系》和上级相关绩效考核要求，结合工作实际，镇基本公共卫生服务工作领导小组每季度对辖区基本公共卫生服务工作落实情况进行督查和自评，全面考核评估内容为：基本公共卫生服务项目的工作任务完成情况、项目资金和财务管理情况、项目实施效果等。并将考核结果作为核拨经费、人员奖惩及核定绩效工资的依据。在考核评估过程中将注重群众参与考核评价，建立信息公开制度，考核情况向社会公示，将政府考核与社会监督相结合。

基本公共卫生服务项目是新医改的一项非常重要的工作，指标多、任务重、责任重大，各单位要加强学习，统一认识，正确理解各项目标要求，把握进度，坚持不懈，在完成工作的同时，收集好资料，认真细致做好台帐，确保按序时进度保质保量完成各项任务。

如东县曹埠镇人民政府

2018年5月4日