2019年10月18日9时30分左右，江苏三旗线缆有限公司在进行电缆高压试验过程中发生一起触电事故，致现场作业人员当场死亡。

2019年10月18日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，依据如东县人民政府的授权，如东县应急管理局牵头组织县公安局、总工会、如东高新区管委会等单位组成事故调查组。同时，邀请县纪委监委派员参加。另外，聘请3名安全技术专家，对事故发生的原因进行调查和分析。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。经调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

江苏三旗线缆有限公司（以下简称三旗公司），成立日期：2007年10月30日，营业期限：2007年10月30日至2027年10月29日，住所：如东经济开发区永通大道西侧，法定代表人：王某某，统一社会信用代码9132062366****281R（1/3），注册资本：20088万元，经营范围：生产销售电力电缆、控制电缆、电线、计算机电缆、硅橡胶电缆、矿用橡套特种电缆、稀土路合金电缆、防火电缆、分支电缆。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）《全国工业产品生产许可证》（证书编号：（苏）XK06-***-*0152）,有效期至：2024年10月7日，产品名称：1.架空绝缘电缆 电压≤1KV，截面积≤400mm2；2.挤包绝缘低压电力电缆电压≤3KV，截面积≤400mm2，铜、铝导体，交联、阻燃，无卤低烟；3.塑料绝缘控制电缆 芯数≤37芯，交联，阻燃，无卤低烟。

三旗公司目前现有职工96人，为省级高新技术企业，公司目前共有4个生产车间。三车间为事故车间，主要进行塑料护套绝缘、连锁铠装、包云母带、挤防火电缆防火层铝管是生产等，半成品的电缆耐压试验。主要设备有挤塑机7台，连锁铠装机2台，绕包机2台，连续挤铝机1台，行车1台，高压耐压试验区。

（二）事故岗位作业流程简述

事故岗位为电缆高压试验岗位，该岗位位于三车间西端，主要是对半成品电缆进行耐压试验，测试电源为380V，经变压器升压至测试电压（试验电压从3.5KV至6KV不等）。主要作业流程为：将检测线夹与被试验的半成品电缆线连接，在控制室内LGJ高压试验台上设定好试验所需电压和测试时间，开启电源开关，通过试验台设备完成升压至测试电压和测试时间。通电结束后关闭电源开关，作业人员穿戴好绝缘手套和绝缘鞋后，使用放电棒对被测试电缆的残余电荷进行充分放电后，解除测试电线夹，整个试验结束。

二、事故经过与救援情况

(一)事故经过

10月18日9时30分左右，三旗公司电缆高压测试操作工曹某某在对第六排半成品电缆线升压至4KV耐压试验完成并关闭电源后，离开控制间进入南侧高压试验间至被测试电缆线排东侧检测线夹与电缆线连接处，未戴绝缘手套用双手取检测线夹时触电倒地。

(二)事故救援情况

事故发生后，车间内高压试验区东侧的收线工严某闻到焦味后，转头看到高压试验间正在冒烟，就迅速赶到高压试验间，看到曹某某倒在电缆线排的旁边，严某大声呼叫“出事了”。企业其他人员闻讯赶到后，将总电源关闭，使用放电棒对被试验电缆线排进行充分放电，接着用力拉开曹某某双手拿的检测线夹，对曹某某进行了现场抢救，同时拨打“120”。“120”救护车赶到后，医生对曹某某进行了心肺复苏，并做了心电图，经医生检查确认曹某某已死亡。

事故发生后，如东高新区安监局责令该公司立即暂时停止生产。

(三)事故伤亡人员及直接经济损失情况

死者：曹某某，男，53岁，身份证号码：3206231966****0419，常住地址：如东县掘港镇周店村20组。事故造成直接经济损失约105万元。

三、调查取证情况

（一）现场勘验情况

1.事故发生地点位于高新区内江苏三旗线缆有限公司三车间西侧的交流高压试验区。该车间南北36米，东西长140米，车间为两跨设置，两跨内均设有一台东西走向的10吨行车。

2.高压交流试验区位于车间西侧，试验区使用黄色钢管进行隔离。试验区自南向北设有调（变）压间、线缆交流高压试验间、控制间。

3.调（变）压间，距南墙3.9米，与试验间之间设有黄色钢管制作的隔栏；调（变）压间的东侧为感应调压器（型号TDA-50/005）,西侧为变压器（型号YD50-10），从变压器接有2根电线延伸至试验间中部位置；该组2根电线长约20米，线芯为铜质、直径25平方毫米，外层包有绝缘层；电线终端均接连铜质钳夹位于试验间中部位置，该钳夹手柄外壳为橡胶，橡胶有明显的烧焦碳化的痕迹。

4.试验间西墙有一根5米单根多股的软铜芯绝缘线，一端连接在接地排，另一端接在放电棒。

5.试验间内有9排线缆。

6.北侧为试验控制间，试验间地面铺有绝缘垫，控制间有一双绝缘手套和绝缘胶鞋。

（二）三旗公司检查记录内容

1.操作规程汇编中包含有LGJ高压试验台操作规程和局部放电检测系统操作规程，但未明确电缆放电操作的具体步骤。

2.安全生产管理制度汇编中无交流高压试验管理制。

3.安全生产责任制汇编中无交流高压试验人员职责、无交流高压试验监护人员职责。

4.安全生产教育培训台帐中有曹某某2018年2月进公司时的《新工人三级安全教育卡》，但无相关培训考核资料。

5.曹某某无电工作业特种作业操作证。

（三）技术分析结论（节选）

根据《电力安全工作规程高压试验室部分》（GB26861-2011）5.1:高压试验应执行本标准及试验室制定的各项安全制度。应结合自身的特点和实际情况，制定安全规范、设备安全操作细则和试验作业指导书等制度。对涉及到主要试验设备的重要试验项目，试验负责人应组织编写高压试验方案。5.2：进行高压试验时，应明确试验负责人，试验人员不得少于2人，试验负责人即是安全责任人，对试验工作的安全全面负责。6.4.2.3：高压试验后，对高压试验设备和试验品进行接地放电，从接地棒接触高压试验设备和试品的高压端至试验人员能接触的时间，一般不短于3min，对大容量试品的放电时间，应在5min以上。

三旗公司制定的《局部放电检测系统操作规程》中，二、工程程序和操作步骤4.5：打开屏蔽室电动门，用接地棒对电缆试样进行充分放电；三、安全注意事项1、局放及定位试验属高压试验，试验时操作人员应不少于2人，专职操作人员应经专业培训，持上岗证操作。

高压试验操作人员不具备电工作业资质，未按照上述标准和公司制定的操作规程进行操作，在对刚被高压测试的电缆残余电荷未进行充分放电的情况下，未佩戴绝缘手套用双手去取测试电线夹，电缆中残存的电荷经双手形成电流回路，导致其触电身亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

曹某某违反规程，未对刚被高压测试的电缆线排残余电荷进行充分放电，双手未佩戴绝缘手套取线夹时触电。

（二）间接原因

1.曹某某安全意识不强，不具备电工作业资质，违反高压试验操作规程作业，这是事故发生的直接原因。

2.王某某未认真履行企业主要负责人安全管理职责，未组织制定交流高压试验安全管理制度和电缆放电作业操作规程，对作业人员安全生产教育培训不到位，使用无电工作业资格的人员从事交流高压试验作业，未及时发现和消除事故隐患，这是事故发生的原因。

3.张某未认真履行企业安全生产管理职责，对交流高压试验安全风险辨识不到位，未健全本单位的安全管理制度和操作规程，未及时发现和消除事故隐患，这是事故发生的原因。

4.三旗公司未认真履行安全生产主体责任，对作业人员的教育培训不到位；未按照相关标准的要求编制高压试验方案，制定交流高压试验安全管理制度和电缆放电作业操作规程，明确试验负责人；使用无电工作业资格的人员从事高压试验作业，这是事故发生的原因。

（三）事故性质

经调查认定，江苏三旗线缆有限公司“10·18”触电亡人事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）曹某某，三旗公司交流高压试验作业人员。安全意识不强，在未对试验设备和试验线缆进行放电的情况下，用未佩戴绝缘手套的双手去拿测试线钳夹，导致触电身亡，曹某某对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

（二）王某某，三旗公司法定代表人兼公司总经理。未认真履行企业主要负责人安全管理职责，未组织制定交流高压试验安全管理制度和电缆放电作业操作规程，对作业人员安全生产教育培训不到位，使用无电工作业资格的人员从事交流高压试验作业，未及时发现和消除事故隐患，王某某对事故的发生负有责任。

处理建议：由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。

（三）张某，三旗公司专职安全员。未认真履行企业安全生产管理职责，对交流高压试验安全风险辨识不到位，未健全本单位的安全管理制度和操作规程，未及时发现和消除事故隐患，张某对事故的发生负有责任。

处理建议：由三旗公司按照相关规定对其进行处理。

（四）龚某，中共党员，如东高新区工业运行科工作人员，负责如东高新区工业二片包括三旗公司在内的12家企业的安全生产监督管理工作。督促三旗公司履行安全生产主体责任不到位，龚某对事故的发生负有责任。

处理建议：由县纪委监委按照相关规定对其进行处理。

（五）三旗公司未认真履行安全生产主体责任，对作业人员的教育培训不到位，未制定交流高压试验安全管理制度和电缆放电作业操作规程，未配备专职监护人员对交流高压试验进行监护，使用无电工作业资格的人员从事交流高压试验作业，未及时发现和消除事故隐患，三旗公司对事故的发生负有责任。

处理建议：由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）三旗公司要深刻汲取“10·18”触电亡人事故教训，切实履行安全生产主体责任。加强对从业人员的安全生产教育培训，建立健全安全生产规章制度和作业规程，不得使用无证人员从事交流高压试验作业。进一步加强对生产现场的安全检查，强化生产环节各项安全措施的落实，及时消除生产安全事故隐患，确保生产安全。

（二）如东高新区管委会要切实履行好属地安全监管责任，强化监督检查，有效推动企业安全生产主体责任落实，督促企业建立健全安全生产责任制、各项安全生产管理制度和操作规程，督促企业加强从业人员安全教育和技能培训，切实做好安全生产事故隐患排查治理工作，及时消除事故隐患，确保区内安全生产形势稳定。

江苏三旗线缆有限公司“10·18”触电亡人事故调查组

2019年12月