2019年1月28日16时15分左右，长兴耿宇金属制品有限公司在栟茶鑫华园生活广场工程汽车坡道雨棚更换玻璃施工过程中发生坠落亡人事故，致使现场施工人员缪某某死亡。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，依据如东县人民政府的授权，如东县应急管理局牵头组织县公安局、总工会、栟茶镇政府等单位组成事故调查组。同时，邀请县纪委、县监委派员参加。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。经现场勘察，调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）相关单位基本情况
1、业主单位：南通茗海置业有限公司（以下简称：茗海公司），系有限责任公司；住所，如东县栟茶镇卫海路568号；法定代表人，张某某；注册资本，1080万元整；成立日期，2010年3月15日，经营期限：2010年3月15日至2030年3月14日。经营范围：普通房产开发、市政工程、路桥工程、水电安装工程施工；机械设备租赁。（以上项目涉及资质的凭资质证书经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2、施工单位：长兴耿宇金属制品有限公司（以下简称：长兴公司），系有限责任公司；住所，浙江省长兴县李家巷工业集中区；法定代表人，傅某某；注册资本，1116万元整；成立于2008年5月26日，营业期限，2008年5月26日至长期。经营范围：金属栏杆制作、加工、销售；建筑装饰工程、钢结构安装工程施工；建材、钢材、五金交电、电子产品、工艺品（除文物、古玩、字画、邮品），劳保用品（除特殊用途的劳保用品）、金属制品销售；建筑门窗、栏杆安装；公路防护栏杆销售；货物进出口、技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）建设项目概况
1．栟茶鑫华园生活广场情况。该项目位于栟茶镇政府东侧，系茗海公司开发的住宅建设项目，建筑面积77867.75m2，工程造价15000万元；施工单位：南通五建宏业建设工程有限公司，开工日期：2017年6月8日，于2018年12月30日竣工。该住宅项目配套建设有地下自行车、汽车库，进出自行车、汽车库坡道的部分雨棚材质为玻璃。茗海公司工程部负责对该项目进行安全管理，工程部负责人沈某某。
2．自行车、汽车库坡道的雨棚项目情况。2018年5月5日，茗海公司与长兴公司签订了《自行车、汽车坡道雨棚和栏杆制作安装合同》（以下简称：制作安装合同），茗海公司将栟茶鑫华园生活广场的地下自行车、汽车库坡道的雨棚和栏杆发包给长兴公司；长兴公司栟茶鑫华园生活广场自行车、汽车坡道雨棚和栏杆制作安装工程负责人：张某某。制作安装合同的相关条款约定：工程质量保修期为五年，期间出现质量问题由长兴公司自费修复。
该工程验收后，因玻璃质量问题，少数玻璃出现破损现象。接茗海公司通知，2019年1月中旬，长兴公司施工负责人张某某带领李某某、李某某父子到栟茶鑫华园生活广场更换破损的玻璃；另外，经人介绍，临时雇用缪某某等人一起帮助更换玻璃，商谈的工钱是每天160元。
玻璃更换施工方法：施工人员站在汽车坡道玻璃雨棚上上，先将损坏玻璃的4只紧固螺丝拧下，再将玻璃（通过其下方4只插入钢梁扣件中的不锈钢爪件进行固定）不锈钢爪件从钢梁扣件内拔出，玻璃与钢梁分离后，用吊绳从玻璃两侧下面穿过（穿在玻璃下面不锈钢爪件内侧，防止玻璃侧滑）系好，挂到汽车吊上，用汽车吊将损坏的玻璃吊下；然后用汽车吊将定制的玻璃吊起，并将玻璃下面的四只不锈钢爪件插入钢梁扣件内，取下吊钩，再用四只螺丝从上面将玻璃拧紧。
（三）事故现场勘察情况
1．地下车库进出口情况。事故发生地点位于鑫华园生活广场项目8号楼北侧的地下车库进出口处（以下简称：事故现场），该地下车库进出口朝向北，进出口车道总宽度7.5 m，分进出2车道，东侧为进口，西侧为出口。车道地面为水泥浇注；雨棚骨架为钢梁，防雨层为1.2 m *1.2 m至 2.4 m*2.4 m不等的玻璃（玻璃切面：8mm +胶片+8mm），水泥地面距顶棚的玻璃高度2.4 m。
2．事故坠落点的情况。该地下车库进出口内有一摊血迹，此处距车道西墙壁1.8 m，距车道北侧出口10 m；坠落点上方周边缺少六块玻璃。
二、事故经过与救援情况
（一）事故经过
2019年1月28日上午9时左右，张某某和李某某、李某某及缪某某等人到栟茶鑫华园生活广场8号楼北侧的汽车进出口处更换破损玻璃。上午，张某某等人在汽车进出口旁边，按照损坏玻璃的编号查找定制的玻璃（因汽车进出口坡道通呈弧形的，致上方雨棚的玻璃尺寸有差异，每块玻璃根据具体位置的编号进行定制）。当天下午13时左右，张某某和李某某、缪某某三人未戴安全帽，站在汽车坡道上方雨棚玻璃上，汽车吊停在北侧汽车进出口处，进行吊装更换玻璃；至事发前还有6块玻璃（损坏的玻璃已经卸掉）未更换。16时点15分左右，李某某在雨棚孔洞的东南面观望李某某等人在汽车出口东侧地面的用绳系玻璃，缪某某在雨棚孔洞的南边向西北走的过程中，从雨棚孔洞处掉下去。同时也站在雨棚孔洞的南侧、靠近缪某某的张某某，看到缪某某从空洞处掉落时，试图用手抓他、但未抓到，缪某某落地后头部撞在车库坡道的水泥地面上。
（二）救援情况
缪某某坠落摔倒头部受伤后，张某某等人员立即赶到缪某某的身边，见缪某某耳鼻等处出血，叫喊他没有回应，李某某迅速拨打了“120”。“120”车上的救护医生到场后，经对缪某某检查确认，缪某某已经当场死亡。后由现场民警安排人员将缪某某送到栟茶医院太平间。栟茶镇政府有关领导及安监、派出所等相关部门人员获悉事故信息后，迅速赶到现场进行处理。
事故发生后，栟茶镇人民政府向长兴公司送达了《停工通知书》，责令该工程暂停施工，进行整顿。
（三）死亡人员和经济损失情况
死者：缪某某，男，53岁，身份证号码：3206231966****437X。直接经济损失约125万元。
三、相关单位安全管理情况
（一）长兴公司鑫华园生活广场项目施工队安全管理台帐情况。
1.施工队未制定包括安全教育培训、隐患排查治理、登高作业管理等在内的各项安全管理制度。
2．施工队未建立登高作业操作规程。
3．施工队无安全生产教育培训、隐患排查治理台账资料。
4．施工队未建立安全生产责任制。
（二）栟茶镇建筑施工监管情况
栟茶镇通过会议、检查等方式指导、督促建设单位和施工单位及监理单位落实安全生产责任，加强施工作业现场的安全管理，严格执行安全施工规范；镇建设管理部门在检查过程中将基坑土方开挖、脚手架模板支撑搭设、大型机械设备装卸操作等高危作业环节作为重点内容，督促企业做好风险防范工作，对检查中发现的安全问题责令企业限期整改到位。
四、事故原因和性质
（一）事故直接原因
长兴公司施工人员站在玻璃面上在更换车库坡道雨棚玻璃的作业过程中，未戴安全帽的缪某某失足不慎从雨棚的玻璃空档处坠落头部触地，受伤而亡。
（二）事故间接原因
1、张某某等施工人员，安全意识不强，未按规定搭设施工脚手架，站在雨棚的玻璃面上冒险临边作业，且个人未配戴安全带、安全帽等安全防护用品，这是事故发生的原因之一。
2、张某某对临时雇用的缪某某安全教育不到位，致使施工人员登高、临边作业防坠落安全意识不强，这是事故发生的原因之一。
（三）事故性质
经调查认定，长兴耿宇金属制品有限公司栟茶鑫华园生活广场工程“1·28”坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定与处理建议
（一）缪某某，长兴公司栟茶鑫华园生活广场工程车道雨棚玻璃更换临时施工人员。其登高、临边安全意识不强，违反相关安全管理规定，未按规定配戴个人安全防护用品。对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）张某某，长兴公司栟茶鑫华园生活广场工程车道雨棚制作安装现场施工负责人。未制定登高、临边、隐患排查治理等相关安全管理制度和规程；更换破损玻璃作业过程中未按规定组织搭设脚手架，导致施工人员站在玻璃面上冒险作业；施工安全管理不到位，未督促施工人员配戴个人防护用品。对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局按照相关规定对其进行处罚。
（三）长兴耿宇金属制品有限公司对栟茶鑫华园生活广场工程车道雨棚制作安装施工队的安全管理缺失，导致施工人员违规进行更换玻璃施工作业,施工队负责人对临时雇用人员安全教育不到位，临时雇用施工人员安全意识淡薄。对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局按照相关规定对其进行处罚。
（四）南通茗海置业有限公司工程部负责人沈某某对长兴耿宇金属制品有限公司栟茶鑫华园生活广场工程车道雨棚制作安装施工的安全管理不到位，未制止施工人员违章作业，对事故发生负有责任，建议由南通茗海置业有限公司按照相关管理制度对其进行处理。
六、事故防范和整改措施建议
（一）长兴耿宇金属制品有限公司要深刻汲取“1·28”坠落亡人事故教训，切实履行安全生产主体责任。认真做好施工人员安全教育培训工作，努力提高施工人员相关的安全知识和安全意识；督促外出施工人员严格执行登高、临边等危险作业安全管理规定，坚决杜绝违章现象，实现安全施工。
（二）南通茗海置业有限公司要切实履行工程建设方的安全管理责任，加强对包括工程后续整修在内的所有施工环节安全管理，督促施工方严格执行安全、文明施工的管理规定，创建安全文明的建设工程。
（三）栟茶镇政府要进一步加强辖区内建设工程全过程的安全管理，督促施工单位严格执行建设工程安全管理的相关规定，加强施工现场的安全监管，及时发现、查处各类违法违规行为，努力保持全镇安全生产形势的稳定。
“1·28”坠落亡人事故调查组