2018年9月23日10：00左右，陆某某施工队在南通利奥化工科技有限公司频哪酮车间自动化改造工程中发生一起高处坠落事故，致施工现场一工人受伤，后经抢救无效于9月24日死亡。
2018年9月25日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和县政府的授权，由原县安监局牵头，会同县公安局、总工会、沿海经济开发区等相关部门和单位人员组成事故调查组（具体名单见附件）开展事故调查工作。同时，县纪委、监委派员参加事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘察、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）相关单位基本情况
1．建设单位：南通利奥化工科技有限公司（以下简称利奥公司）成立于2006年11月，住所：如东县洋口化学工业园，法定代表人：秦某某，注册资本：2666.808万元，经营范围：二氯频哪酮、氯化苄、三氯苄、苯甲醛、苯甲酰氯、氯代环戊烷、盐酸、甲基叔丁基甲酮、3，5-二氯苯甲酰氯、1，3，5-三氯苯、一氯频哪酮、氯化钙生产；化工产品（危险化学品除外）销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2．施工单位：南通安顺特种设备安装有限公司（以下简称安顺公司）成立于成立于2003年12月，住所：如东县掘港镇人民南路122号，法定代表人：吴某某，注册资本：800万元，经营范围：锅炉、电梯、起重机安装、维修、保养；压力管道、压力容器、机电设备安装；锅炉配件、电梯、电梯配件、水产品、水暖通风器材、电子产品批发、零售；机电安装工程、钢结构工程施工；消防设施工程施工、维护；工程机械加工；水电设备、特种设备维修。（依法经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。安顺公司具有特种设备安装改造维修资质。
（二）合同签订情况
2018年9月15日, 安顺公司委托代理人陆某某持盖有安顺公司公章的《营业执照》和《特种设备安装改造维修许可证》复印件与利奥公司签订了《合同》和《项目施工安全协议》，《合同》和《项目施工安全协议》上盖的是安顺公司合同专用章。
（三）工程概况
1.项目情况
利奥公司原二氯频哪酮车间原料频哪酮从罐区放料再运输到二氯车间进行投料，费工费时，不方便。改造后用管道和物料泵从罐区将频哪酮送至二氯车间计量罐，连接各反应釜投料口，安装自动化阀门，计量罐液位与物料泵连锁。《利奥公司自动化升级改造方案》中无缝管道的规格型号为DN32，根据《特种设备目录》中压力管道的定义，该规格的管道不属于压力管道。
2.施工情况
2018年9月16日，陆某某带领黄某某、孙某某、于某某、顾某某4名工人到利奥公司施工，9月18日开始在利奥公司固定动火区进行管道预制，每根管道长6 米，将两根管道中间焊接，两端各焊接一个直径为32mm的法兰片，至9月20日，大概预制了100米长，管道总长度为220米左右。9月20日早上开始在管廊上布置管道，由北向南进行，用两根绳子将管道从地面吊至5米高的管廊上，当天已经布置管道60米，其中一根绳子仍在管廊上没有解下来。
（四）事故现场勘察情况
事故发生在南通利奥化工科技有限公司，该公司频哪酮车间在公司办公楼西侧，共三层，一层高度为4.3米，车间东墙上方5.2米处有一窗户（东墙最北边），窗户高1.2米，宽1.5米，车间东侧距东墙水平距离1.7米有南北走向的管廊，管廊共三层，管廊最下面一层距地面高度为5.2米、管廊宽2米，管廊下方地面有一废水池，长 5.9米、宽4.4米、高出地面0.3米。
（五）调查取证和司法鉴定情况
事故调查过程中，安顺公司认为陆某某不是安顺公司的员工，与利奥公司签订的《合同》和《项目施工安全协议》上盖的安顺公司合同专用章是陆某某私刻的。经调查询问，陆某某也承认私刻了安顺公司合同专用章一枚，并于2018年9月15日与利奥公司签订了《合同》和《项目施工安全协议》，安顺公司员工陆亚军向陆某某提供了盖有安顺公司公章的相关资质复印件。
2018年10月16日，县安监局委托县公安局对安顺公司公章和合同专用章进行鉴定，后因安顺公司未能提供公安机关的立案手续，南通市公安局未能进行鉴定。
2018年11月23日，县安监局委托苏州同济司法鉴定所对安顺公司提供的《营业执照》复印件上的“南通安顺特种设备安装有限公司”和“南通安顺特种设备安装有限公司合同专用章”与利奥公司提供的安顺公司《营业执照》复印件上的“南通安顺特种设备安装有限公司”和《合同》上的“南通安顺特种设备安装有限公司合同专用章”进行比对鉴定。
2018年12月17日，苏州同济司法鉴定所出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、利奥公司提供的落款日期为2016年3月14日的《营业执照》上“南通安顺特种设备安装有限公司”印文与安顺公司提供的比对样本上的“南通安顺特种设备安装有限公司” 印文是同一枚印章盖印形成；2、利奥公司提供的2018年9月15日的《合同》上的“南通安顺特种设备安装有限公司合同专用章”印文与安顺公司提供的比对样本上的“南通安顺特种设备安装有限公司合同专用章”印文不是同一枚印章盖印形成。
2018年12月24日，县安监局再次委托苏州同济司法鉴定所对安顺公司提供的《特种设备安装改造维修许可证》复印件上的“南通安顺特种设备安装有限公司”与利奥公司提供的安顺公司《特种设备安装改造维修许可证》复印件上的“南通安顺特种设备安装有限公司”进行比对鉴定，对南通汇顺化工有限公司提供的落款日期为2018年1月6日的《设备及管道安装施工合同》、南通东港化工有限公司提供的签订时间为2018年2月26日的《安全施工协议书》、南通联膦化工有限公司提供的落款日期为2018年5月10日的《冷冻站浅冷冻水储水罐制作合同》、南通恒盛精细化工有限公司提供的签订日期为2018年8月18日的《承包商作业安全协议书》、如东众意化工有限公司提供的签订日期为2018年7月16日的《承包商作业安全协议书》上落款处 “南通安顺特种设备安装有限公司合同专用章”与利奥公司提供的2018年9月15日的《合同》上的“南通安顺特种设备安装有限公司合同专用章”进行比对鉴定。
2019年1月28日，苏州同济司法鉴定所出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、发证日期为2015年8月3日的《特种设备安装改造维修许可证》上“南通安顺特种设备安装有限公司”印文与比对材料“南通安顺特种设备安装有限公司” 印文是同一枚印章盖印形成；2、落款日期为2018年1月6日的《设备及管道安装施工合同》和签订时间为2018年2月26日的《安全施工协议书》上落款处“南通安顺特种设备安装有限公司合同专用章”印文与比对材料 “南通安顺特种设备安装有限公司合同专用章” 印文是同一枚印章盖印形成；3、落款日期为2018年5月10日的《冷冻站浅冷冻水储水罐制作合同》和签订日期为2018年8月18日的《承包商作业安全协议书》、签订日期为2018年7月16日的《承包商作业安全协议书》上落款处 “南通安顺特种设备安装有限公司合同专用章”印文与比对材料上的“南通安顺特种设备安装有限公司合同专用章”印文不是同一枚印章盖印形成。
根据两次司法鉴定的意见和调查取证的情况，得出如下结论：陆某某与利奥公司签订的《合同》和《项目施工安全协议》上盖的安顺公司合同专用章是陆某某私刻的，利奥公司频哪酮车间自动化改造工程是由陆某某承接，陆某某并用这枚私刻的合同专用章与南通汇顺化工有限公司签订了《设备及管道安装施工合同》、与南通东港化工有限公司签订了《安全施工协议书》。
（六）安全管理情况
陆某某施工队在利奥公司一氯二氯频哪酮自动化改造项目安装工程中未制定安全生产管理制度和安全操作规程，未对施工人员进行安全生产教育培训，工人黄某某、孙某某、于某某、顾某某均持有特种作业人员操作证（焊接与热切割作业），陈某为小工，5名工人均无登高作业证，安装现场未设置安全警示标志。
二、事故经过与救援情况
2018年9月23日8点多，黄某某、陈某去利奥公司仓库归还一根吊绳和两根安全带，孙某某去利奥公司仓库看材料，三人领完管道、法兰等材料后一起返回利奥公司固定动火区，黄某某、孙某某负责焊接管道，陈某负责管道除锈等打杂工作。9：40左右，黄某某、孙某某到利奥公司二道门外喝水，当时陈某还在机修间，10：00左右，黄某某、孙某某在二道门处听说频哪酮车间东侧有人从管廊跌下来了。黄某某、孙某某立即去了现场，看见陈某站在频哪酮车间东侧水池旁边，有两个搀扶着，额头上有一道口子在流血，利奥公司有人拿来一条新毛巾捂着陈某的伤口，安全帽掉水池上面，身上没有系安全带，应该是到管廊上去拿前几天留在管道上的绳子的。现场有人拨打了120，利奥公司的人拿来了担架，将陈某抬至利奥公司北门，120救护车将陈某送至县中医院抢救，后经抢救无效于9月24日死亡。
接到事故报告后，县公安局、安监局、沿海经济开发区的相关人员相继赶到利奥公司，了解事故情况。
9月24日，沿海经济开发区下发了停工通知，责令该工程暂时停止施工。
三、事故伤亡人员及直接经济损失情况
死者：陈某，男，68岁，身份证号码：3206231951****3672，住址：如东县丰利镇人。事故造成直接经济损失约85万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
陈某安全意识淡薄，登高作业时未正确佩戴安全帽、未使用安全带，不慎从5.2米高的管廊上坠落至地面受伤，经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1. 陆某某私刻安顺公司的合同专用章并在利奥公司一氯二氯频哪酮自动化改造项目安装工程中未对施工人员进行安全生产教育培训，未对施工人员进行安全生产教育培训，安装现场登高作业人员无登高作业证，安装现场未设置安全警示标志。
2.利奥公司对外包工程作业人员安全培训教育不到位，对作业人员无登高作业证从事登高作业的行为审查把关不严，对施工现场的安全检查、统一协调和管理不到位。
3.安顺公司对本单位的相关资质管理不善，以致陆某某以安顺公司的名义承接工程。
（三）事故性质
陆某某施工队“9·23”高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定与处理建议
（一）陈某安全意识淡薄，登高作业时未正确佩戴安全帽、未使用安全带，不慎从5.2米高的管廊上坠落至地面受伤，经抢救无效死亡。陈某对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）陆某某私刻安顺公司的合同专用章并在利奥公司一氯二氯频哪酮自动化改造项目安装工程中未对施工人员进行安全生产教育培训，安装现场登高作业人员无登高作业证，安装现场未设置安全警示标志。陆某某对事故的发生负有责任，建议由县公安局根据相关规定对陆某某进行处理，由县应急管理局按照相关规定对陆某某进行行政处罚。
（三）利奥公司对外包工程作业人员安全培训教育不到位，对作业人员无登高作业证从事登高作业的行为审查把关不严，对施工现场的安全检查、统一协调和管理不到位。利奥公司对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局按照相关规定对利奥公司及公司安全总监李国华进行行政处罚。
(四)安顺公司对本单位的相关资质管理不善，以致陆某某以安顺公司的名义承接工程。安顺公司对事故的发生负有责任，建议由沿海经济开发区安监局对安顺公司主要负责人进行约谈。
六、事故防范和整改措施建议
（一）陆某某要深刻汲取“9？23”高处坠落亡人事故教训，并不得承接沿海经济开发区内各企业的维修、安装等工程。
（二）利奥公司要切实加强对外包工程的统一协调和管理，加强对外包工程作业人员的安全培训教育，严格审查外包工程作业人员相关资质，加强施工现场安全检查，同时要督促施工单位进行安全自查工作，及时消除生产安全事故隐患。
（三）安顺公司应切实加强对本单位相关资质的管理，加强对从业人员的安全培训教育，强化施工现场的安全管理。
（四）如东沿海经济开发区应当进一步完善承包商管理制度，有序开展承包商管理工作，建立健全承包商相关档案，加强对承包商的管理、考核，对承包商开展定期、不定期的现场检查。同时要进一步督促区内各企业落实安全生产主体责任，加强对外来施工人员的安全培训教育，强化施工现场的安全管理，做好事故隐患排查治理工作，及时消除事故隐患。
“9·23”高处坠落亡人事故调查组