2019年1月3日8：30左右，南通福阳钢结构工程有限公司在如东县卫兵再生塑料厂新建钢结构厂房施工过程中发生一起高处坠落事故，致施工现场一工人受伤，后经抢救无效死亡。

2019年1月8日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和县政府的授权，由原县安监局牵头，会同县公安局、总工会、双甸镇政府等相关部门和单位人员组成事故调查组（具体名单见附件）开展事故调查工作。同时，邀请县纪委、监委派员参加事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘察、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1．建设单位：如东县卫兵再生塑料厂（以下简称卫兵塑料厂）经营者：黄某某，类型：个体工商户，经营场所：如东县双甸镇双南居委会三组，组成形式：个人经营，注册日期：2001年11月2日，经营范围：废旧塑料收购；废旧塑料粒子加工、销售；焦炭批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2．施工单位：南通福阳钢结构工程有限公司（以下简称福阳公司），住所：南通市港闸区秦西工贸大楼3楼，法定代表人：吴某，注册资本：400万元，经营范围：钢结构工程、装饰装潢工程、公路工程设计、施工；钢结构件、活动板房、金属制品的设计、加工、安装、销售（加工另设分支机构）；管道、机械设备安装；钢材、五金产品、装饰装潢材料的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）工程概况

2018年10月份，卫兵塑料厂负责人黄某某打电话给福阳公司法定代表人吴某，说要新建2000多个方的钢结构厂房，请他来做。工程是包工不包料，所需材料由黄某某购买，施工由吴某负责，工程结束后，由黄某某结算工钱给吴某，双方没有签订书面的施工合同和安全管理协议。

10月中旬吴某带着工人进场施工，先拆除原有的2栋老厂房，再测量放线，做厂房基础。11月中旬正式开始钢结构厂房主体结构的施工，至事发当天，钢结构厂房主体工程已基本结束，准备铺设彩钢夹心板。该钢结构厂房建设未办理建设相关手续。                                                           

二、事故经过与救援情况

1月3日早上吴某7：40到卫兵塑料厂施工现场的，当天来了8个工人，吴某、吴某某、朱某某和石某某4个人在屋面上，朱某某和吴某某负责铺彩钢夹心板，吴某和石某某负责用绳子从地面拉C型钢到屋面上安装，王某某、王某某、冯某某和徐某某4个工人在地面负责切钢材、搬材料等，彩钢夹心板是前两天拉到屋面上去的。事发前吴某在石某某西边的钢梁上，距石某某6米远，两人已经用绳子从地面上拉了15根C型钢上去了，放在厂房屋顶北边，准备到南边来拉C型钢的， 8：30左右，还没开始拉第16根的时候，吴某发现石某某从屋面钢梁上掉下去了，已经侧躺在厂房东南的地面上，口鼻耳朵都在流血。吴某立即从屋面钢梁上下来，同时拨打了120，后来没等120救护车，直接跟县人院联系了，吴某自己开车送石某某去县人院，王某某、王某某一起去的，到人院时间不长石某某就死亡了。

接到事故报告后，县公安局、原安监局、双甸镇政府的相关人员相继赶到卫兵塑料厂，了解事故情况，指导、协助善后处理工作。

事发后，双甸镇政府下发了停工通知，责令该工程暂时停止施工。

三、事故伤亡人员及直接经济损失情况                

死者：石某某，男，64 岁，身份证号码：320623195****5615，住址：如东县双甸镇宗奎村。事故造成直接经济损失约85万元。

四、调查取证情况

（一）事故现场勘察情况

卫兵塑料厂内在建的钢结构厂房位于粒子仓库北侧，钢结构厂房呈东西向，东西长56米，南北宽36米，檐高8米，脊高9.5米。工人坠落前所在钢梁距地面高度为9米，坠落地点距厂房南侧钢立柱距离为6.8米。工人坠落地点的地面上有安全带一根、安全帽一个和工具包一只。屋面所用彩钢夹心板规格为长9.25米，宽0.98米，厚0.075米。                  

（二）相关单位安全管理情况

1．福阳公司在卫兵塑料厂新建钢结构厂房施工过程中未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未对工人进行安全生产教育培训，工人无登高作业证从事高处作业，未制定施工方案和安全技术措施。

2．双甸镇建设服务中心制定了《2018年双甸镇建筑施工、加油站、燃气等行业安全检查实施方案》，对全镇范围内29家生产经营单位进行了抽查。

事故调查过程中，福阳公司法定代表人吴某始终不承认卫兵塑料厂新建钢结构厂房工程是福阳公司承接的，也不承认在卫兵塑料厂新建钢结构厂房施工的王某某、朱某某、王某某、徐某某、吴某某、冯某某、石某某等工人是福阳公司的员工。

事故调查组调取了事故发生后双甸派出所第一时间对朱某某、冯某某、徐某某、吴某某等人的询问笔录，朱某某、冯某某均表示自己是福阳公司员工，徐某某、吴某某表示到卫兵塑料厂干活是老板吴某叫来的。

事故调查组又去中国人寿保险股份有限公司南通市分公司调取了福阳公司为工人购买团体意外伤害保险和理赔的相关资料，资料显示王某某、朱某某、王某某、徐某某、吴某某、冯某某、石某某等工人为福阳公司员工，福阳公司为这些工人购买了团体意外伤害保险，保额为每人60万元，理赔材料中保险公司对吴某的调查询问笔录也证明死者石某某为福阳公司钢结构工人。                   

五、事故原因和性质

（一）直接原因

石某某安全意识淡薄，登高作业时未正确佩戴安全帽、使用的安全带未固定，不慎从9米高的屋面钢梁上坠落至地面受伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.福阳公司法定代表人吴某在卫兵塑料厂新建钢结构厂房工程中未组织制定安全生产规章制度和安全操作规程，未对施工人员进行安全生产教育培训，登高作业人员无登高作业证作业。

2.福阳公司在卫兵塑料厂新建钢结构厂房工程中未制定施工方案和相应的安全技术措施，施工现场未设置安全警示标志，对施工现场的安全管理不到位。

3.卫兵塑料厂未与施工单位签订施工合同和安全生产管理协议，对施工单位的安全生产统一协调、管理不到位，对施工单位作业人员安全培训教育不到位，对作业人员无登高作业证从事登高作业、安全措施不到位的行为监督把关不严，未能及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

    经调查，南通福阳钢结构工程有限公司“1·3”高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定与处理建议

（一）石某某安全意识淡薄，登高作业时未正确佩戴安全帽、使用的安全带未固定，不慎从9米高的屋面钢梁上坠落至地面受伤，经抢救无效死亡。石某某对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

 

（二）吴某，福阳公司法定代表人，在卫兵塑料厂新建钢结构厂房工程中未组织制定安全生产规章制度和安全操作规程，未对施工人员进行安全生产教育培训，登高作业人员无登高作业证作业。吴某对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。

（三）福阳公司在卫兵塑料厂新建钢结构厂房工程中未制定施工方案和相应的安全技术措施，施工现场未设置安全警示标志，对施工现场的安全管理不到位。福阳公司对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。

（四）卫兵塑料厂未与施工单位签订施工合同和安全生产管理协议，对施工单位的安全生产统一协调、管理不到位，对施工单位作业人员安全培训教育不到位，对作业人员无登高作业证从事登高作业、安全措施不到位的行为监督把关不严，未能及时消除生产安全事故隐患。卫兵塑料厂对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。

(五)卫兵塑料厂新建钢结构厂房未办理建设相关手续，双甸镇政府相关部门和人员存在监管不到位的行为，建议由县纪委监委进行调查处理。

七、事故防范和整改措施建议

（一）福阳公司及其法定代表人吴某要深刻汲取“1·3”高处坠落亡人事故教训，工程施工前应制定详细的施工方案和相应的安全技术措施，组织制定安全生产规章制度和安全操作规程，加强对施工人员的安全生产教育培训，不得安排无证人员从事登高作业，施工现场应设置安全警示标志，加强对施工现场的安全检查，强化施工环节各项安全措施的落实，及时消除生产安全事故隐患，确保安全施工。

（二）卫兵塑料厂要切实加强对外包工程的统一协调和管理，严格审查外包单位的安全生产条件和人员资质，加强对施工现场的监督检查，及时发现并纠正、制止违章作业，同时要督促施工单位进行安全自查工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）双甸镇政府应当加强全镇建筑施工行业的安全监管，迅速开展建筑施工等行业的安全专项整治工作，督促辖区内各企业落实安全生产主体责任，加强对承包商的管理、考核，加强对外来施工人员的安全培训教育，强化施工现场的安全管理，做好事故隐患排查治理工作，及时消除事故隐患。

“1·3”高处坠落亡人事故调查组