2018年9月3日13：30左右，江苏双正建设工程有限公司在如东县河口镇万颐广场项目施工过程中发生一起坠落事故，致施工现场一工人受伤，后经抢救无效于9月4日凌晨1：30左右死亡。

2018年9月5日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和县政府的授权，由县安监局牵头，会同县公安局、总工会、住建局、河口镇政府等单位组成事故调查组（具体名单见附件）。同时，邀请县纪委、监委派员参加事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘察、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1．建设单位：南通万洲房地产开发有限公司（以下简称万洲公司）成立于2017年11月，住所：如东县河口镇天池路168号，法定代表人：茅某某，注册资本：2000万元，经营范围：房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2．施工单位：江苏双正建设工程有限公司（以下简称双正公司）成立于2012年10月，住所：南通市高新区世纪大道299号皇都名尚1幢1328，法定代表人：单某某，注册资本2000万元，经营范围：机电设备安装工程、地基与基础工程、房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、园林绿化工程等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。双正公司具有建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级资质。

3.监理单位：江苏弘正工程项目管理有限公司（以下简称弘正公司）成立于2013年1月，住所：南通市通州区十总镇十总居正和佳园A9、A10、A11二层，法定代表人：汤某某，注册资本：600万元，经营范围：建筑工程、市政工程、水利工程的监理、施工、招标代理；公路工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。弘正公司具有房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级资质。

（二）项目概况

1.如东县河口镇万颐广场项目位于河口镇古井路南侧、天池路西侧，2017年11月7日万洲公司取得河口镇人民政府《关于如东县河口镇古井路南侧、天池路西侧地块开发项目（万颐广场）核准的批复》（河政审投[2017]6号）。项目建设主要内容为开发建设商业用房及其配套设施。

2017年11月27日万洲公司取得如东县行政审批局颁发的《建设用地规划许可证》（地字第320623201700058号），用地性质为商业用地（B1）、娱乐康体用地（B3），建设规模<29591.1平方米。

2017年11月29日万洲公司取得如东县国土资源局《建设用地批准书》（东国土资[2017]出让140号），批准用地面积为26901平方米。

2017年12月9日万洲公司取得如东县行政审批局颁发的《建筑工程施工许可证》（施工许可证编号：320623201712090501），工程名称：1、2、3号楼，人防地下室，非人防地下室。

2.万洲公司将该工程直接发包给双正公司，发包价为4902.41万元，双方于2017年11月27日在河口镇签订了《建设工程施工合同》（合同备案码：3206232017120602A01000），计划开工日期：2017年12月8日，计划竣工日期：2019年10月30日，双正公司任命施某某为项目经理。

万洲公司委托弘正公司对该工程实施监理，双方于2017年11月27日在河口镇签订了《建设工程监理合同》，总监理工程师为花某，2018年8 月30日变更为陈建国。

（三）事故现场勘察情况

事故发生在如东县河口镇万颐广场2号楼室内大梁模板加固施工现场，2号楼为两层结构，其中一层高度为6米，一层室内搭建了满堂支撑架，共有三步水平杆，水平杆上未满铺脚手架，第一步水平杆离地高度为1.8米，扫地杆与竖向立杆用扣件固定。 

（四）双正公司安全管理检查情况

双正公司如东县河口镇万颐广场项目部未制定安全生产隐患排查治理制度和岗位安全操作规程，未如实记录施工人员安全生产教育培训情况。

二、事故经过与救援情况

2018年9月3日，早晨5：30上班，木工班长张某某安排明某某、曹某某在2号楼室内进行大梁模板加固作业，当天午饭后没休息继续干，明某某在上面第二步脚手架上负责模板加固，曹某某在第一步脚手架上，负责递材料给明某某，张某某在地面上整理材料并负责递材料给曹某某。13：30左右，曹某某拿了根木方递给明某某，明某某接过木方转身向南走的时候，突然听到曹某某叫了一声，回头看时曹某某已经从脚手架上掉下去了，明某某立即从脚手架上下来，张某某当时就在旁边，看到曹某某倒在地上，头朝南，后脑勺在流血，安全帽跌落在旁边，明某某与张某某一起扶着曹某某坐起来，发现曹某某头部撞到了扫地杆与旁侧竖向立杆的旋转扣件上了，张某某立即打电话给正在宿舍休息的木工老板丁某某，丁某某接到电话后立即将自己的车开到现场，张某某又去项目部办公室叫安全员李某和单某某，单某某立即赶到现场，李某去宿舍叫来了施工队长茅某某，张某某和单某某把曹某某扶到丁某某的车内，张某某和明某某在车内扶着曹某某，单某某开车在前面带路，丁某某开车跟在后面，一起去了栟茶医院，后因伤势严重转到南通市第一人民医院救治。最终曹某某因抢救无效于9月4日凌晨1：30左右死亡。

接到110指令后，县公安局、安监局、住建局、河口镇的相关人员第一时间赶到现场，了解事故情况。

9月4日，县建筑工程安全监督站向双正公司下发了《建设工程施工停工（局部）整改通知书》，责令该工程立即停止施工。

三、事故伤亡人员及直接经济损失情况

死者：曹某某，男，57岁，身份证号码：3206241961****3953，住址：通州市五甲镇。事故造成直接经济损失约135万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

曹某某安全意识淡薄，登高作业时未正确佩戴安全帽、未使用安全带，不慎从脚手架上坠落至地面致头部撞到扫地杆与竖向立杆的扣件上受伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.双正公司如东县河口镇万颐广场项目部未制定安全生产隐患排查治理制度和岗位安全操作规程，对施工人员的安全生产教育培训不到位，未如实记录施工人员安全生产教育培训情况，未能及时发现和纠正施工人员登高作业时未正确佩戴安全帽、未使用安全带的违规行为。

2．双正公司对如东县河口镇万颐广场项目部的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。

3.弘正公司对双正公司如东县河口镇万颐广场项目部未制定安全生产隐患排查治理制度和岗位安全操作规程、对施工人员的安全生产教育培训不到位、未如实记录施工人员安全生产教育培训情况、对施工人员登高作业时未正确佩戴安全帽和未使用安全带的违法违规行为督促整改不力。

（三）事故性质

双正公司如东县河口镇万颐广场项目“9·3”坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定与处理建议

（一）曹某某安全意识淡薄，登高作业时未正确佩戴安全帽、未使用安全带，不慎从脚手架上坠落至地面致头部受伤，经抢救无效死亡。曹某某对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）施某某，双正公司如东县河口镇万颐广场项目部经理，项目部未制定安全生产隐患排查治理制度和岗位安全操作规程，对施工人员的安全生产教育培训不到位，未如实记录施工人员安全生产教育培训情况，未能及时发现和纠正施工人员登高作业时未正确佩戴安全帽、未使用安全带的违规行为。施某某对事故的发生负有责任，建议由如东县安全生产监督管理局按照相关规定对其进行行政处罚。

（三）双正公司对如东县河口镇万颐广场项目部的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。双正公司对事故的发生负有责任，建议如东县安全生产监督管理局按照相关规定对其进行行政处罚。

（四）弘正公司对双正公司如东县河口镇万颐广场项目部未制定安全生产隐患排查治理制度和岗位安全操作规程、对施工人员的安全生产教育培训不到位、未如实记录施工人员安全生产教育培训情况、对施工人员登高作业时未正确佩戴安全帽和未使用安全带的违法违规行为督促整改不力。弘正公司对该工程安全生产承担监理责任，对该起事故的发生负有责任，建议由如东县安全生产监督管理局按照相关规定进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）双正公司要深刻汲取“9·3”坠落亡人事故教训，切实履行安全生产主体责任，督促项目部制定安全生产隐患排查治理制度和岗位安全操作规程，按规定扎实开展安全生产教育培训，着力提高培训质量和水平，加强对一线施工人员的培训、考核和监督管理，如实记录施工人员安全生产教育培训情况；加强对项目部安全生产工作的督促、检查；项目部要加强对施工现场的安全检查，强化施工环节各项安全措施的落实，及时消除生产安全事故隐患，确保安全施工。

（二）弘正公司要进一步落实安全生产监理责任，切实做好建设工程安全生产的监理工作，加强对建设工程施工现场安全生产情况的检查，及时制止违规违章作业，同时要督促施工单位进行安全自查工作，并对施工单位自查情况进行抽查。

（三）县住建局要进一步加强行业领域内的安全生产监管工作，督促业主单位、施工单位、监理单位全面落实全员安全生产责任制，促进工程建设各方参建主体依法落实安全生产主体责任；进一步规范施工现场安全管理，切实提高安全生产管理水平；加大执法检查力度，坚持建筑施工安全检查常态化、制度化、科学化，严查违法违规行为和事故隐患，确保建设工程领域安全生产形势稳定。

（四）河口镇政府应切实履行属地安全监管职责，加强对辖区内建筑施工现场的安全监管，督促业主单位、施工单位、监理单位全面落实安全生产主体责任，规范施工现场的安全管理。

“9·3”坠落亡人事故调查组