2019年7月12日,县应急管理局接到县公安局通报的事故信息:约10天前,袁庄镇时桥村春光河疏浚施工过程有人受伤,2天前死亡。7月13日上午,县应急管理局派员到事故发生地点进行核实后确认:2019年7月3日17时左右,南通吉信水利工程有限公司在如东县袁庄镇2019年度农村河道疏浚整治工程二标段拆除施工电线过程中发生一起坠落事故,造成一人死亡。
2019年7月21日,根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,依据如东县人民政府的授权,如东县应急管理局牵头组织县公安局、总工会、水务局、袁庄镇人民政府等单位组成事故调查组。同时,邀请县纪委监委派员参加。另外,聘请4名安全技术专家,对事故发生的原因进行调查和分析。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,认真开展了事故调查工作。经调查取证,综合分析,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议,并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、工程概况
如东县袁庄镇2019年度农村河道疏浚整治工程二标段(以下简称二标段)工程地点位于如东县袁庄镇。二标段工程施工河道包括小康河、时桥村春光河、中心河等,河道疏浚总长度13.866千米,其中时桥村春光河(东西向)疏浚总长度1.592千米,土方量1.01948万立方米。至事故发生时,二标段(主体)工程河道疏浚施工已结束。
二、事故相关单位情况
(一)工程发包单位
二标段工程发包单位为如东县袁庄镇人民政府。
(二)工程承包单位
该工程承包单位为南通吉信水利工程有限公司(以下简称吉信公司),系有限责任公司,住所:如东县掘港镇宾东村二组。公司法定代表人:马某某,注册资本:610万元整,成立于:2009年2月10日,营业期限:2009年2月10日至2029年2月8日,统一社会信用代码:9132062368****248G(2/4)。经营范围:水利工程、土方工程建筑施工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。《建筑业企业资质证书》(编号:D3****4282),有效期:2020年11月26日,资质类别及等级:水利水电工程施工总承包叄级;《安全生产许可证》,许可范围:建筑施工,有效期:2016年11月4日至2019年11月3日。吉信公司驻二标段工程项目经理:马某某。马某某因身体原因不能履职,委托马某某二负责该工程。
(三)监理单位
监理单位为江苏衡源项目管理有限公司(以下简称衡源公司),系有限责任公司,住所:如东县掘港镇爱民路99号。公司法定代表人:缪某某,注册资本:309万元整,成立于:1996年12月24日,营业期限:2001年01月01日至2025年12月31日,统一社会信用代码:9132062313****63XP(1/4)。经营范围:建设工程监理、工程造价咨询、工程技术咨询服务等。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。业务范围:市政公用工程监理乙级(可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务),证书编号:E23****359-4/1,有效期:2016年9月27日至2021年9月26日。衡源公司驻二标段工程总监理工程师:陈某某。
(四)合同签订情况
2019年3月13日,如东县袁庄镇人民政府与衡源公司签订了《建设工程委托监理合同》;2019年3月18日,如东县袁庄镇人民政府与吉信公司签订了《建设工程施工合同》。
三、事故工程段施工情况
吉信公司取得二标段工程后,吉信公司委派冒某某负责组织施工;冒某某将春光河的疏浚整治工程交由薛某某进行施工。3月中旬,薛某某组织人员携带水泵、泥浆泵、电线等进入春光河施工现场,先在春光河西段春光河桥处打坝(东段有土坝,与东侧水系不通),用水泵将河内的水抽向西侧南凌河;水泵电源是薛某某借用时桥村村民施某某家的三相电。水泵临时电线从施某某家围墙东南角三相配电箱接出,朝东向上用线系于大时路北侧电线杆约4.6米处,横跨大时路后用橡胶线捆扎在南侧电线杆的4.6米处,下降至地面附近向西约150米至水泵处。施工河段内的水基本抽干后,薛某某组织人员从春光河东端开始用泥浆泵进行清淤作业,施工至四月中下旬,施工进度约200米。因河道内芦苇、杂物等较多,泥浆泵清淤作业难度较大,薛某某决定不再进行施工,4月下旬便撤出了施工人员和泥浆泵、水泵等设备,但撤离时水泵临时用的三相电源线没有拆除。
此后,冒某某又安排他人继续对春光河进行清淤。该工程于5月下旬完工。
四、事故经过及救援过程
(一)事故经过
2019年7月3日16时50分左右,薛某某从家中(位于袁庄镇朱庄村)驾车准备拆收春光河旁水泵临时电线,在去的路上,薛某某碰到同村的佘某某,就叫上佘某某一同帮忙拆收电线。到达施某某家后,佘某某从施某某家借了竹梯,先靠在大时路北边的电线杆上,佘某某爬上竹梯解下水泵临时电线;然后将竹梯拿到大时路南侧,靠在大时路南边的电线杆北侧,薛某某扶着竹梯,佘某某爬上竹梯解开捆扎水泵临时电线的橡胶线,水泵临时电线落到地上;然后,佘某某顺着竹梯下来,在距地面约1.6米时,佘某某突然从竹梯坠落下来,整个身体倒向东北侧,头部撞在水泥地面上而受伤。
(二)事故救援情况
薛某某看到佘某某坠落在地上后,赶紧将佘某某抱起来,在现场的施某某等人也一起帮忙,将佘某某抱到薛某某车上。薛某某先将佘某某送到沿南医院救治,后送到如东县第三人民医院救治,在第三人民医院检查诊断后,又将佘某某送到南通第一人民医院救治。7月10日,佘某某因救治无效死亡;死因,颅内损伤。
(三)死亡人员情况
死者:佘某某,男,64岁,身份证号码:3206231954****5856,如东县袁庄镇人。
五、现场勘验和调查情况
事故发生地点位于袁庄镇时桥村春光河北岸、大时路间的10KV袁石线的4235-06+13号电线杆处。春光河、大时路呈东西向,大时路位于春光河的北岸;大时路系水泥路面,宽度5.5米。4235-06+13号电线杆位于大时路南侧,高度约9米,距地约4.6米处系有一根长约1米的橡皮线。施某某家位于大时路北侧,该户东院墙外有一只三相电的配电箱,配电箱东南方有一根电线杆(编号:时桥村142#配变0.4KV411时桥北线002-西03),距大时路北侧2.2米。事故现场已遭破坏。
佘某某在登高拆解电线时,未配戴安全帽,也未配系安全绳。
六、技术分析结论(节选)
三相四线的水泵临时用电线系在供电10KV袁石线电线杆处(编号为4235-06+13号)地面向上约4.6米处,佘某某不具备登杆高空作业的业务技能素质,用工负责人薛某某在其作业前也未对其进行安全技术交底,未为作业人员配备安全防护用品,安全措施不到位,违规使用竹梯登高电杆作业,在拆解电线过程中不慎坠落致其摔伤,经抢救无效死亡。
(一)直接原因
佘某某登高拆解电线作业过程中,不慎坠落是该事故的直接原因。
(二)间接原因
1.吉信公司未认真履行安全生产主体责任,对作业人员的教育培训不到位,未对作业人员进行技术安全交底,未为作业人员配备劳动防护用品,对疏浚工程未进行有效地跟踪管理,这是事故发生的原因
2.作业人员安全意识不强,临时电线拆除作业过程中未穿戴安全防护用品,这是事故发生的原因
3.衡源公司作为该工程的监理方,对工程的扫尾阶段工作监管不力,这是事故发生的原因。
4.如东县袁庄水利服务站负责该水利工程的安全生产监督管理,对该工程督促检查不力,这是事故发生的原因。
七、事故性质
经调查认定,南通吉信水利工程有限公司“7·3”坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。
八、事故责任认定与处理建议
(一)佘某某,袁庄镇朱庄村村民,临时拆解电线人员。安全意识不强,在不具备登杆高空作业的情况下进行登高作业,且登高作业时未佩戴安全帽系安全绳,在拆解电线过程中不慎坠落致其摔伤,经抢救无效死亡。佘某某对事故的发生负有责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责任。
(二)马某某二,吉信公司驻二标段项目部负责人。未组织制定用电、登高安全管理制度和操作规程,未组织对作业人员进行安全生产教育培训。马某某二对事故的发生负有责任,建议由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。
(三)冒某某,吉信公司二标段项目部施工现场负责人。对二标段工程未进行有效的跟踪和管理。冒某某对事故的发生负有责任,建议由吉信公司按照相关规定对其进行处理。
(四)薛某某,春光河清淤施工队负责人。在水泵临时电线拆解作业过程中现场监护不到位。薛某某对事故的发生负有责任,建议由吉信公司按照相关规定对其进行处理。
(五)苏某某,中共党员,如东县袁庄水利服务站工作人员,具体负责袁庄镇农田规划和水利工程的日常监管。督促施工单位和监理单位履行安全生产主体责任、监理责任不到位。对事故的发生负有责任,建议由县纪委监委按照相关规定对其进行处理。
(六)衡源公司及该工程总监理师陈某某,对工程的扫尾阶段工作监管不力以及施工项目部缺乏安全台帐等违规行为失察。对事故的发生负有责任,建议由袁庄镇人民政府对衡源公司及该工程总监理师陈某某按照相关规定进行处理。
(七)吉信公司未认真履行安全生产主体责任,对作业人员的教育培训不到位,未对作业人员进行技术安全交底,未为作业人员配备劳动防护用品,对疏浚工程未进行有效地跟踪管理。吉信公司对事故的发生负有责任,建议由县应急管理局按照相关规定对其进行行政处罚。
九、事故防范和整改措施建议
(一)南通吉信水利工程有限公司要深刻汲取“7·3”坠落亡人事故教训,切实履行安全生产主体责任。对施工现场要加强管理,特别是在工程扫尾阶段更加不能麻痹大意;要扎实开展好安全教育培训,提升施工人员的安全意识;强化施工环节各项安全措施的落实,实现安全施工。
(二)江苏衡源项目管理有限公司必须加强对水利建设工程全过程、各环节的安全管理,督促、检查现场施工人员严格执行相关安全管理规定、落实安全保障措施,及时发现、制止各类违法违规行为,确保施工安全。
(三)袁庄镇人民政府要切实加强辖区内水利工程的安全管理,督促施工单位及相关单位切实落实安全责任和安全措施,严格执行相关安全管理规定;要监督监理单位对工程的质量、安全进行全过程的跟踪和管理,确保施工安全。
(四)如东县水务局要进一步加强对全县农村河道整治工作的技术指导与检查督促,防范和杜绝事故的发生。